För närvarande finns det olika behandlingsmetoder för distala radiusfrakturer, såsom gipsfixering, öppen reposition och intern fixation, extern fixationsram, etc. Bland dem kan volar plattfixering ge en mer tillfredsställande effekt, men det finns rapporter i litteraturen att dess komplikationer är så höga som 16 %. Men om stålplattan väljs korrekt kan incidensen av komplikationer minskas effektivt. Denna artikel sammanfattar kortfattat egenskaper, indikationer, kontraindikationer och kirurgiska tekniker för volar plattbehandling av distala radiusfrakturer.
1. Det finns två huvudfördelar med handflatsplattan
A. Det kan neutralisera komponenten av bucklingskraften. Fixering med vinklade fixeringsskruvar stöder det distala fragmentet och överför lasten till radiusskaftet (Fig. 1). Det kan ge subkondralt stöd mer effektivt. Detta plattsystem kan inte bara stabilt fixera distala intraartikulära frakturer, utan kan också effektivt återställa den anatomiska strukturen hos intraartikulärt subkondralt ben genom pinn-/skruvfixering i "fläktform". För de flesta typer av distala radiusfrakturer ger detta taksystem ökad stabilitet vilket möjliggör tidig mobilisering.
Bild 1, a, efter tredimensionell rekonstruktion av en typisk komminuterad distal radiusfraktur, var uppmärksam på graden av dorsal kompression; b, virtuell reduktion av frakturen, defekten måste fixeras och stödjas av en platta; c, lateralvy efter DVR-fixering, pilen indikerar lastöverföring.
B. Mindre påverkan på mjukvävnad: fixeringen av den volära plattan är något under vattendelarens linje jämfört med den dorsala plattan. Detta kan minska irritationen i senan och det finns mer tillgängligt utrymme, vilket mer effektivt kan undvika direktkontakt mellan implantat och senan. Dessutom kan de flesta implantat täckas av pronator quadratus.
2. Indikationer och kontraindikationer för behandling av distal radius med volarplatta
a. Indikationer: Vid misslyckad sluten reposition av extraartikulära frakturer uppstår följande tillstånd, såsom dorsal vinkling större än 20°, dorsal kompression större än 5 mm, distal radiusförkortning större än 3 mm och distal frakturfragmentförskjutning större än 2 mm; Förskjutningen av den inre frakturen är större än 2 mm; på grund av den låga bentätheten är det lätt att orsaka återförskjutning, så den är relativt mer lämplig för äldre.
b. Kontraindikationer: användning av lokalbedövningsmedel, lokala eller systemiska infektionssjukdomar, dåligt hudtillstånd på handledens volära sida; benmassa och frakturtyp vid frakturstället, dorsal frakturtyp såsom Bartonfraktur, radiokarpalledsfraktur och dislokation, enkel processus styloideusfraktur i radius, liten avulsionsfraktur i volarkanten.
För patienter med högenergiskador, såsom allvarliga intraartikulära frakturer eller allvarlig benförlust, rekommenderar de flesta forskare inte användning av volära plattor, eftersom sådana distala frakturer är benägna att orsaka vaskulär nekros och svåra att uppnå anatomisk reduktion. För patienter med flera frakturfragment och betydande förskjutning samt allvarlig osteoporos är volära plattor svåra att vara effektiva. Det kan finnas problem med subkondralt stöd vid distala frakturer, såsom skruvpenetration i ledhålan. Nyligen publicerad litteratur rapporterade att när 42 fall av intraartikulära frakturer behandlades med volära plattor, penetrerade inga artikulära skruvar in i ledhålan, vilket huvudsakligen var relaterat till plattornas position.
3. Kirurgiska färdigheter
De flesta läkare använder volar plattfixering för distala radiusfrakturer på liknande sätt och tekniker. För att effektivt undvika uppkomsten av postoperativa komplikationer krävs dock en utmärkt kirurgisk teknik, till exempel kan reduktionen erhållas genom att släppa kompressionen av frakturblocket och återställa kontinuiteten i det kortikala benet. Tillfällig fixering med 2-3 Kirschner-trådar kan användas. Beträffande vilken metod som ska användas rekommenderar författaren PCR (flexor carpi radialis) för att förlänga den volära metoden.
a, Tillfällig fixering med två Kirschner-trådar, observera att volarinklinationen och ledytan inte är helt återställda vid denna tidpunkt;
b, En Kirschner-tråd fixerar plattan tillfälligt. Var uppmärksam på fixeringen av den distala änden av radius vid denna tidpunkt (fixeringsteknik för distala frakturfragment). Den proximala delen av plattan dras mot radiusaxeln för att återställa volarinklinationen.
C, Ledytan finjusteras under artroskopi, den distala låsskruven/stiftet placeras och den proximala radien reduceras och fixeras slutligen.
Viktiga punkterMetod: Det distala hudsnittet börjar vid handledens hudveck, och dess längd kan bestämmas beroende på frakturtyp. Flexor carpi radialis-senan och dess mantel dissekeras distalt om karpalbenet och så proximalt som möjligt. Genom att dra flexor carpi radialis-senan åt ulnära sidan skyddas mediannerven och flexorsenkomplexet. Paronautrymmet exponeras, med pronator quadratus belägen mellan flexor hallucis longus (ulnär) och arteria radialis (radial). Incisionen gjordes på den radiella sidan av pronator quadratus, vilket lämnade en del fäst vid radius för senare rekonstruktion. Genom att dra pronator quadratus åt ulnära sidan exponeras radius volara ulnära vinkel mer fullständigt.
För komplexa frakturtyper rekommenderas det att lossa den distala insertionen av brachioradialismuskeln, vilket kan neutralisera dess dragningskraft på processus styloideus radialis. Vid denna tidpunkt kan den volära manteln i det första dorsala kompartmentet skäras av för att exponera den distala frakturen. Blockera den radiella sidan och processus styloideus radialis, rotera radiusskaftet internt för att separera det från frakturstället och använd sedan Kirschner-trådar för att reducera den intraartikulära frakturblockaden. För komplexa intraartikulära frakturer kan artroskopi användas för att underlätta reduktion, bedömning och finjustering av frakturfragmenten.
Efter att repositionen är avslutad placeras volarplattan rutinmässigt. Plattan måste vara precis nära vattendelaren, täcka ulnarprocessen och plattans proximala ände ska nå mittpunkten av radiusskaftet. Om ovanstående villkor inte är uppfyllda, plattans storlek inte är lämplig eller repositionen inte är tillfredsställande, är operationen fortfarande inte perfekt.
Många komplikationer har mycket att göra med var plattan placerasOm plattan placeras för radiellt predisponeras komplikationer relaterade till flexor hallucis longus; om plattan placeras för nära vattendelarens linje kan flexor digitorum profundus vara i riskzonen. Frakturreduktion till volarförskjutningsdeformiteten kan lätt orsaka att stålplattan sticker ut åt volarsidan och kommer i direkt kontakt med flexorsenan, vilket så småningom leder till tendinit eller till och med ruptur.
För patienter med osteoporos rekommenderas att plattan placeras så nära vattendragslinjen som möjligt, men inte tvärs över den.Kirschner-trådar kan användas för att fixera subkondralen närmast ulna, och Kirschner-trådar som sitter sida vid sida och låsspikar och skruvar kan effektivt förhindra att frakturen återförskjuts.
Efter att plattan är korrekt placerad fixeras den proximala änden med en skruv, och ulnarhålet i plattans bortre ände fixeras tillfälligt med en Kirschner-tråd. Intraoperativ fluoroskopi anteroposterior vy, lateral vy, handledsledens elevation 30° lateral vy, för att bestämma frakturreduktion och intern fixationsposition. Om plattans position är tillfredsställande, men Kirschner-tråden är i leden, kommer det att leda till otillräcklig återhämtning av volarinklinationen, vilket kan lösas genom att återställa plattan med hjälp av "distal frakturfixeringsteknik" (Fig. 2, b).
Om det åtföljs av dorsala och ulnära frakturer (ulnar/dorsal Die Punch) och inte kan reduceras helt under förslutning, kan följande tre tekniker användas:
1. Pronera den proximala änden av radius för att hålla den borta från frakturstället och tryck lunatusfossafrakturen mot carpus genom PCR-extensionsmetoden;
2. Gör ett litet snitt på den dorsala sidan av det fjärde och femte utrymmet för att exponera frakturfragmentet och fixera det med skruvar i plattans mest ulnära hål.
3. Sluten perkutan eller minimalinvasiv fixation med hjälp av artroskopi.
Efter att repositionen är tillfredsställande och plattan är korrekt placerad är den slutliga fixationen relativt enkel. Om den proximala ulnära Kirschner-tråden är korrekt placerad och inga skruvar finns i ledhålan kan en anatomisk reposition erhållas.
Erfarenhet av skruvvalPå grund av den kraftiga nedbrytningen av det dorsala kortikala benet kan skruvens längd vara svår att mäta noggrant. Skruvar som är för långa kan orsaka irritation av senan, och skruvar som är för korta kan inte stödja och fixera det dorsala fragmentet. Av denna anledning rekommenderar författaren att man använder gängade låsskruvar och multiaxiella låsskruvar i den radiella styloideusprocessen och det mest ulnära hålet, och att man använder polerade stånglåsskruvar i resten av positionerna. Användning av en trubbig spets undviker irritation av senan även om den dorsala utgången används. För proximal fixering med sammankopplade plattor kan två sammankopplade skruvar + en vanlig skruv (placerad genom ellipsen) användas för fixering.
4. Sammanfattning av den fullständiga texten:
Volar låsande nagelplattafixering av distala radiusfrakturer kan uppnå god klinisk effekt, vilket huvudsakligen beror på valet av indikationer och utmärkta kirurgiska färdigheter. Användning av denna metod kan ge bättre tidig funktionell prognos, men det finns ingen skillnad i senare funktion och avbildningsprestanda med andra metoder. Incidensen av postoperativa komplikationer är likartad och minskningen går förlorad vid extern fixation, perkutan Kirschner-trådfixering och gipsfixering. Nålvägsinfektioner är vanligare; och problem med extensorsenan är vanligare i fixationssystem med distala radiusplattor. För patienter med osteoporos är volarplattan fortfarande förstahandsvalet.
Publiceringstid: 12 december 2022
