Det suprapatellära tillvägagångssättet är ett modifierat kirurgiskt tillvägagångssätt för tibial intramedullär nagel i den semi-utsträckta knäpositionen.Det finns många fördelar, men också nackdelar, med att utföra intramedullär spik av tibia via suprapatellär ansats i hallux valgus-position.Vissa kirurger är vana vid att använda SPN för att behandla alla tibiafrakturer utom extraartikulära frakturer på den proximala 1/3 av tibia.
Indikationerna för SPN är:
1. Finfördelade eller segmenterade frakturer på tibiastammen.2;
2. frakturer i den distala tibiala metafysen;
3. fraktur på höften eller knäet med redan existerande begränsning av flexion (t.ex. degenerativ höftled eller fusion, artros i knäet) eller oförmåga att böja knät eller höften (t.ex. posterior dislokation av höften, fraktur i den ipsilaterala lårben);
4. tibialfraktur i kombination med hudskada vid infrapatellarsenan;
5. en skenbensfraktur hos en patient med ett alltför långt skenben (den proximala änden av skenbenet är ofta svår att visualisera under fluoroskopi när skenbenets längd överstiger längden på stativet genom vilket fluoroskopi kan passera).
Fördelen med den semi-utsträckta knäpositionen tibial intramedullär nagelteknik för behandling av mid-tibial diafys och distala tibiala frakturer ligger i enkelheten med ompositionering och enkel fluoroskopi.Detta tillvägagångssätt möjliggör utmärkt stöd för hela skenbenets längd och enkel sagittal minskning av frakturen utan behov av manipulation (figur 1, 2).Detta eliminerar behovet av en utbildad assistent för att hjälpa till med den intramedullära nageltekniken.
Figur 1: Typisk position för den intramedullära nageltekniken för infrapatellär tillvägagångssätt: knäet är i en böjd position på ett fluoroskopiskt penetrerande stativ.Denna position kan dock förvärra dålig inriktning av frakturblocket och kräver ytterligare reduktionstekniker för frakturreduktion.
Figur 2: Däremot underlättar den förlängda knäpositionen på skumrampen frakturblockets inriktning och efterföljande manipulation.
Kirurgiska tekniker
Bord / Position Patienten ligger i ryggläge på en fluoroskopisk säng.Traktion i nedre extremiteter kan utföras, men det är inte nödvändigt. Vaskulärbordet är väl lämpat för suprapatellär tillvägagångssätt tibial intramedullär nagel, men är inte nödvändigt.De flesta fraktursättningsbäddar eller fluoroskopiska sängar rekommenderas dock inte eftersom de inte är lämpliga för suprapatellär approach tibial intramedullär nagel.
Vaddering av det ipsilaterala låret hjälper till att hålla den nedre extremiteten i en externt roterad position.En steril skumramp används sedan för att höja den drabbade extremiteten över den kontralaterala sidan för posterolateral fluoroskopi, och en böjd höft- och knäposition hjälper också till att styra stiftet och den intramedullära spikens placering.Den optimala knäflexionsvinkeln diskuteras fortfarande, med Beltran et al.föreslår en 10° knäflexion och Kubiak föreslår en 30° knäflexion.De flesta forskare är överens om att knäböjningsvinklar inom dessa intervall är acceptabla.
Emellertid har Eastman et al.fann att när knäböjningsvinkeln gradvis ökades från 10° till 50°, reducerades effekten av lårbensklyftan på perkutan penetration av instrumentet.Därför kommer en större knäböjningsvinkel att hjälpa till att välja rätt intramedullär nagelinträdesposition och korrigera vinkeldeformiteter i sagittalplanet.
Genomlysning
C-armsmaskinen ska placeras på motsatt sida av bordet från den drabbade extremiteten, och om kirurgen står på sidan av det drabbade knäet ska monitorn vara i huvudet på C-armsmaskinen och nära .Detta gör att kirurgen och radiologen enkelt kan observera monitorn, förutom när en distal spik ska sättas in.Även om det inte är obligatoriskt rekommenderar författarna att C-armen flyttas till samma sida och kirurgen till motsatt sida när en medial förreglingsskruv ska skruvas.Alternativt bör C-armsmaskinen placeras på den drabbade sidan medan kirurgen utför proceduren på den kontralaterala sidan (Figur 3).Detta är den metod som oftast används av författarna eftersom den undviker behovet för kirurgen att flytta från den mediala sidan till den laterala sidan när den driver den distala låsspiken.
Figur 3: Kirurgen står på motsatt sida av det drabbade skenbenet så att den mediala låsskruven lätt kan skruvas.Displayen är placerad mittemot kirurgen, vid huvudet på C-armen.
Alla anteroposteriora och mediala-laterala fluoroskopiska vyer erhålls utan att flytta den drabbade extremiteten.Detta undviker förskjutning av frakturstället som har återställts innan frakturen är helt fixerad.Dessutom kan bilder av skenbenets fulla längd erhållas utan att luta C-armen med metoden som beskrivs ovan.
Hudsnitt Både begränsade och korrekt förlängda snitt är lämpliga.Den perkutana suprapatellära metoden för intramedullär nagel är baserad på användningen av ett 3 cm snitt för att driva nageln.De flesta av dessa kirurgiska snitt är longitudinella, men de kan också vara tvärgående, som rekommenderas av Dr. Morandi, och det förlängda snittet som används av Dr. Tornetta och andra är indicerat för patienter med kombinerad patellär subluxation, som har en övervägande mediala eller laterala parapatella. närma sig.Figur 4 visar de olika snitten.
Figur 4: Illustration av olika kirurgiska incisionsmetoder.1- Suprapatellar transpatellar ligament approach;2- Parapatellar ligament approach;3- Medialt begränsat snitt parapatellar ligament approach;4- Medial förlängd incision parapatellar ligament approach;5- Lateral parapatellar ligament approach.Den djupa exponeringen av det parapatellära ligamentet kan vara antingen genom leden eller utanför ledbursa.
Djup exponering
Det perkutana suprapatellära tillvägagångssättet utförs primärt genom att separera quadricepssenan i längdriktningen tills gapet kan rymma passagen av instrument såsom intramedullära naglar.Den parapatellära ligamentansatsen, som passerar bredvid quadricepsmuskeln, kan också vara indicerad för tibial intramedullär nagelteknik.En trubbig trokarnål och kanyl förs försiktigt genom patellofemoralleden, en procedur som i första hand styr den främre-superior ingångspunkten för tibiala intramedullära nageln med hjälp av femoraltrokaren.När trokaren är korrekt placerad måste den säkras på plats för att undvika skador på ledbrosket i knäet.
Ett stort transligamentöst snitt kan användas i samband med ett hyperextension parapatellär hudincision, med antingen en medial eller lateral approach.Även om vissa kirurger inte bevarar bursan intakt intraoperativt, har Kubiak et al.anser att bursan bör bevaras intakt och extraartikulära strukturer bör exponeras tillräckligt.Teoretiskt ger detta ett utmärkt skydd av knäleden och förhindrar skador såsom knäinfektion.
Det ovan beskrivna tillvägagångssättet inkluderar också en hemi-dislokation av knäskålen, vilket minskar kontakttrycket på ledytorna i viss utsträckning.När det är svårt att utföra patellofemoral ledbedömning med en liten ledhåla och en signifikant begränsad knäförlängningsanordning rekommenderar författarna att knäskålen kan halvdislokeras genom ligamentseparation.Mediantvärsnittet undviker å andra sidan skador på de stödjande ledbanden, men det är svårt att utföra en framgångsrik knäskadreparation.
Ingångspunkten för SPN-nålen är densamma som den för infrapatellära tillvägagångssätt.Anterior och lateral fluoroskopi under nålinsättning säkerställer att nålens insättningspunkt är korrekt.Kirurgen måste se till att styrnålen inte drivs för långt bakåt in i den proximala tibia.Om den drivs för djupt baktill bör den placeras om med hjälp av en spärrspik under bakre koronal fluoroskopi.Dessutom har Eastman et al.tror att borrning av ingångsstiftet i en uttalad böjd knäposition hjälper till vid efterföljande frakturrepositionering i hypersträckt läge.
Reduktionsverktyg
Praktiska verktyg för reduktion inkluderar punktreducerande pincett av olika storlekar, lårbenslyftare, externa fixeringsanordningar och interna fixatorer för fixering av små frakturfragment med en enda kortikal platta.Blockerande naglar kan också användas för den ovan nämnda reduktionsprocessen.Reduktionshammare används för att korrigera sagittal vinkling och tvärförskjutningsdeformiteter.
Implantat
Många tillverkare av ortopediska interna fixatorer har utvecklat instrumenterade användningssystem för att styra standardplaceringen av tibiala intramedullära naglar.Den inkluderar en förlängd positioneringsarm, en styrd stiftlängdsmätanordning och en märgexpander.Det är mycket viktigt att troakarn och trubbiga trokarstiften skyddar den intramedullära spiken väl.Kirurgen måste bekräfta kanylens läge så att skada på patellofemoralleden eller periartikulära strukturer på grund av för nära anslutning till drivanordningen inte uppstår.
Låsskruvar
Kirurgen måste se till att ett tillräckligt antal låsskruvar sätts in för att bibehålla tillfredsställande reduktion.Fixering av små frakturfragment (proximala eller distala) åstadkoms med 3 eller fler låsskruvar mellan intilliggande frakturfragment, eller med enbart skruvar med fast vinkel.Det suprapatellära tillvägagångssättet för tibial intramedullär nagelteknik liknar det infrapatellära tillvägagångssättet när det gäller skruvdragningsteknik.Låsskruvar drivs mer exakt under fluoroskopi.
Sårförslutning
Sug med lämpligt ytterhölje under dilatation tar bort fria benfragment.Alla sår måste sköljas noggrant, speciellt knäoperationsplatsen.Quadricepssenan eller ligamentlagret och suturen på platsen för bristningen stängs sedan, följt av stängning av dermis och hud.
Avlägsnande av den intramedullära nageln
Huruvida en tibial intramedullär spik driven genom ett suprapatellärt tillvägagångssätt kan avlägsnas genom ett annat kirurgiskt tillvägagångssätt förblir kontroversiellt.Det vanligaste tillvägagångssättet är det transartikulära suprapatellära tillvägagångssättet för intramedullär spikborttagning.Denna teknik exponerar nageln genom att borra genom den suprapatellära intramedullära spikkanalen med en 5,5 mm ihålig borr.Spikborttagningsverktyget drivs sedan genom kanalen, men denna manöver kan vara svår.De parapatellära och infrapatellära metoderna är alternativa metoder för att ta bort intramedullära naglar.
Risker De kirurgiska riskerna med suprapatellär tillvägagångssätt för tibial intramedullär nagelteknik är medicinsk skada på patella och lårbensbrosk, medicinsk skada på andra intraartikulära strukturer, ledinfektion och intraartikulärt skräp.Det saknas dock motsvarande kliniska fallrapporter.Patienter med chondromalaci kommer att vara mer benägna att få medicinskt inducerade broskskador.Medicinska skador på patella och femorala artikulära ytstrukturer är ett stort problem för kirurger som använder detta kirurgiska tillvägagångssätt, särskilt det transartikulära tillvägagångssättet.
Hittills finns det inga statistiska kliniska bevis på fördelarna och nackdelarna med den semi-extension tibiala intramedullära nageltekniken.
Posttid: 2023-okt-23
