Den suprapatellära metoden är en modifierad kirurgisk metod för tibial intramedullär spikning i halvutsträckt knäposition. Det finns många fördelar, men också nackdelar, med att utföra intramedullär spikning av tibia via den suprapatellära metoden i hallux valgus-position. Vissa kirurger är vana vid att använda SPN för att behandla alla tibiala frakturer utom extraartikulära frakturer av den proximala 1/3 av tibia.
Indikationerna för SPN är:
1. Sönderdelade eller segmenterade frakturer av tibialstammen. 2;
2. frakturer i den distala tibiala metafysen;
3. fraktur i höft eller knä med befintlig flexionsbegränsning (t.ex. degenerativ höftled eller fusion, knäartros) eller oförmåga att böja knäet eller höften (t.ex. bakre luxation av höften, fraktur på ipsilaterala femur);
4. tibialfraktur i kombination med hudskada vid infrapatellärsenan;
5. en tibiafraktur hos en patient med en alltför lång tibia (den proximala änden av tibia är ofta svår att visualisera under fluoroskopi när tibias längd överstiger längden på stativet genom vilket fluoroskopin kan passera).
Fördelen med den semi-extenderade knäpositionstekniken för tibial intramedullär spik för behandling av mellersta tibiala diafysen och distala tibialfrakturer ligger i enkelheten att repositionera och fluoroskopi. Denna metod möjliggör utmärkt stöd för tibias fulla längd och enkel sagittal reduktion av frakturen utan behov av manipulation (Figur 1, 2). Detta eliminerar behovet av en utbildad assistent för att assistera med den intramedullära spiktekniken.
Figur 1: Typisk position för intramedullär nagelteknik vid infrapatellär metod: knäet är i en böjd position på ett fluoroskopiskt penetrerbart stativ. Denna position kan dock förvärra dålig inriktning av frakturblockaden och kräver ytterligare reduktionstekniker för frakturreduktion.
Figur 2: Däremot underlättar den utsträckta knäpositionen på skumrampen inriktning av frakturblocket och efterföljande manipulation.
Kirurgiska tekniker
Bord / Position Patienten ligger i ryggläge på en fluoroskopisk säng. Traktion av nedre extremiteter kan utföras, men är inte nödvändigt. Kärlbordet är väl lämpat för suprapatellär tibial intramedullär nagel, men är inte nödvändigt. De flesta frakturfixeringsbäddar eller fluoroskopiska sängar rekommenderas dock inte eftersom de inte är lämpliga för suprapatellär tibial intramedullär nagel.
Vaddering av det ipsilaterala låret hjälper till att hålla den nedre extremiteten i ett utåtroterat läge. En steril skumramp används sedan för att lyfta den drabbade extremiteten ovanför den kontralaterala sidan för posterolateral fluoroskopi, och en böjd höft- och knäposition hjälper också till att styra placeringen av stiftet och den intramedullära spiken. Den optimala knäflexionsvinkeln debatteras fortfarande, där Beltran et al. föreslår en 10° knäflexion och Kubiak föreslår en 30° knäflexion. De flesta forskare är överens om att knäflexionsvinklar inom dessa intervall är acceptabla.
Eastman et al. fann dock att allt eftersom knäböjningsvinkeln gradvis ökades från 10° till 50°, minskade effekten av femoralklonen på instrumentets perkutan penetration. Därför kommer en större knäböjningsvinkel att hjälpa till att välja korrekt intramedullär spikens ingångsposition och korrigera vinkeldeformiteter i sagittalplanet.
Genomlysning
C-armsmaskinen bör placeras på motsatt sida av bordet jämfört med den drabbade extremiteten, och om kirurgen står på sidan av det drabbade knät bör monitorn vara vid C-armsmaskinens huvud och i närheten. Detta gör det möjligt för kirurgen och radiologen att enkelt observera monitorn, förutom när en distal låsspik ska sättas in. Även om det inte är obligatoriskt rekommenderar författarna att C-armen flyttas till samma sida och kirurgen till motsatt sida när en medial låsskruv ska drivas in. Alternativt bör C-armsmaskinen placeras på den drabbade sidan medan kirurgen utför proceduren på den kontralaterala sidan (Figur 3). Detta är den metod som författarna använder oftast eftersom den undviker att kirurgen behöver flytta sig från den mediala sidan till den laterala sidan när den distala låsspiken drivs in.
Figur 3: Kirurgen står på motsatt sida av det drabbade skenbenet så att den mediala låsskruven lätt kan skruvas in. Displayen är placerad mittemot kirurgen, vid C-bågens huvud.
Alla anteroposteriora och medialt-laterala fluoroskopiska bilder tas utan att den drabbade extremiteten flyttas. Detta undviker förskjutning av frakturstället som har återställts innan frakturen är helt fixerad. Dessutom kan bilder av tibias fulla längd erhållas utan att luta C-armen med den metod som beskrivs ovan.
Hudincision Både begränsade och korrekt utsträckta incisioner är lämpliga. Den perkutan suprapatellära metoden för intramedullär nagel baseras på användning av ett 3 cm incision för att driva in nageln. De flesta av dessa kirurgiska incisioner är longitudinella, men de kan också vara tvärgående, vilket rekommenderas av Dr. Morandi, och det utsträckta incision som används av Dr. Tornetta och andra är indicerat för patienter med kombinerad patellar subluxation, som har en övervägande medial eller lateral parapatellär insats. Figur 4 visar de olika incisionerna.
Figur 4: Illustration av olika kirurgiska incisionsmetoder. 1- Suprapatellärt transpatellärt ligament; 2- Parapatellärt ligament; 3- Medialt begränsat incisionsmetod med parapatellärt ligament; 4- Medialt förlängt incisionsmetod med parapatellärt ligament; 5- Lateralt metod med parapatellärt ligament. Den djupa exponeringen av det parapatellära ligamentet kan ske antingen genom leden eller utanför ledbursan.
Djup exponering
Den perkutan suprapatellära metoden utförs primärt genom att longitudinellt separera quadricepssenan tills mellanrummet kan rymma passage av instrument såsom märgspik. Den parapatellära ligamentmetoden, som passerar bredvid quadricepsmuskeln, kan också vara indicerad för den tibiala intramedullära spiktekniken. En trubbig trokarnål och kanyl förs försiktigt genom patellofemoralleden, en procedur som primärt styr den anterior-superior ingångspunkten för den tibiala intramedullära spiken med hjälp av femoraltrokaren. När trokaren är korrekt placerad måste den säkras på plats för att undvika skador på knäets ledbrosk.
En stor transligamentös incision kan användas i samband med ett hyperextension-parapatellärt hudincision, med antingen en medial eller lateral metod. Även om vissa kirurger inte bevarar bursan intakt intraoperativt, anser Kubiak et al. att bursan bör bevaras intakt och att extraartikulära strukturer bör exponeras tillräckligt. Teoretiskt sett ger detta ett utmärkt skydd för knäleden och förhindrar skador såsom knäinfektion.
Den ovan beskrivna metoden inkluderar även en halvdislokation av patella, vilket minskar kontakttrycket på ledytorna i viss mån. När det är svårt att utföra patellofemoral ledbedömning med en liten ledkavitet och en avsevärt begränsad knäextensionsanordning, rekommenderar författarna att patella kan halvdislokeras genom ligamentseparation. Det mediana tvärgående snittet, å andra sidan, undviker skador på de stödjande ligamenten, men det är svårt att utföra en framgångsrik knäskadereparation.
SPN-nålens instickspunkt är densamma som för infrapatellär metod. Anterior och lateral fluoroskopi under nålinsättningen säkerställer att nålinsättningspunkten är korrekt. Kirurgen måste säkerställa att styrknålen inte drivs in för långt posteriort i proximala tibia. Om den drivs in för djupt posteriort bör den ompositioneras med hjälp av en blockerande spik under posterior koronal fluoroskopi. Dessutom anser Eastman et al. att borrning av insticksstiftet i en utpräglat böjd knäposition underlättar efterföljande frakturrepositionering i hyperextenderad position.
Reduktionsverktyg
Praktiska verktyg för reposition inkluderar punktreduktionstänger i olika storlekar, femorallyftare, externa fixeringsanordningar och interna fixatorer för fixering av små frakturfragment med en enda kortikal platta. Blockerande spikar kan också användas för ovan nämnda repositionering. Reduktionshammare används för att korrigera sagittal vinkling och transversella förskjutningsdeformiteter.
Implantat
Många tillverkare av ortopediska interna fixatorer har utvecklat instrumenterade system för att vägleda standardplaceringen av tibiala intramedullära spikar. Det inkluderar en förlängd positioneringsarm, en guidad anordning för mätning av stiftlängd och en märgexpander. Det är mycket viktigt att trokarstiften och de trubbiga trokarstiften skyddar åtkomsten till den intramedullära spiken väl. Kirurgen måste bekräfta kanylens position igen så att skada på patellofemoralleden eller periartikulära strukturer inte uppstår på grund av för nära avstånd till drivanordningen.
Låsskruvar
Kirurgen måste säkerställa att ett tillräckligt antal låsskruvar sätts in för att upprätthålla tillfredsställande reposition. Fixering av små frakturfragment (proximala eller distala) åstadkoms med 3 eller fler låsskruvar mellan intilliggande frakturfragment, eller enbart med skruvar med fast vinkel. Den suprapatellära metoden för den tibiala intramedullära spiktekniken liknar den infrapatellära metoden vad gäller skruvdragningsteknik. Låsskruvar drivs in mer exakt under fluoroskopi.
Sårförslutning
Sugning med ett lämpligt yttre hölje under dilatationen avlägsnar fria benfragment. Alla sår behöver sköljas noggrant, särskilt det kirurgiska området där knäet opererades. Sedan försluts quadriceps-senan eller ligamentlagret och suturen vid bristningsstället, följt av att dermis och hud försluts.
Borttagning av den intramedullära nageln
Huruvida en tibial intramedullär spik som drivits in genom en suprapatellär metod kan avlägsnas genom en annan kirurgisk metod är fortfarande kontroversiellt. Den vanligaste metoden är den transartikulära suprapatellära metoden för intramedullär nagelborttagning. Denna teknik exponerar nageln genom att borra genom den suprapatellära intramedullära nagelkanalen med hjälp av en 5,5 mm ihålig borr. Spikborttagningsverktyget drivs sedan in genom kanalen, men denna manöver kan vara svår. De parapatellära och infrapatellära metoderna är alternativa metoder för att avlägsna intramedullära naglar.
Risker De kirurgiska riskerna med den suprapatellära metoden med tibial intramedullär nagelteknik är medicinsk skada på patella och brosk i femoral talus, medicinsk skada på andra intraartikulära strukturer, ledinfektion och intraartikulärt skräp. Det saknas dock motsvarande kliniska fallrapporter. Patienter med kondromalaci är mer benägna att drabbas av medicinskt inducerade broskskador. Medicinsk skada på patella- och femoralartikulära ytstrukturer är ett stort bekymmer för kirurger som använder denna kirurgiska metod, särskilt den transartikulära metoden.
Hittills finns det inga statistiska kliniska bevis på fördelar och nackdelar med semi-extension tibial intramedullär nagelteknik.
Publiceringstid: 23 oktober 2023
