Den suprapatellära metoden är ett modifierat kirurgiskt tillvägagångssätt för tibial intramedullär nagel i den halvutbyggda knäositionen. Det finns många fördelar, men också nackdelar med att utföra intramedullär spik av skenbenet via den suprapatellära metoden i Hallux Valgus -positionen. Vissa kirurger är vana vid att använda SPN för att behandla alla tibialfrakturer utom extra-artikulära frakturer i de proximala 1/3 av skenbenet.
Indikationerna för SPN är:
1. Kommande eller segmentala frakturer i tibialstammen. 2;
2. Frakturer av den distala tibialmetafysen;
3. Fraktur av höft eller knä med befintlig begränsning av flexion (t.ex. degenerativ höftled eller fusion, artros i knäet) eller oförmåga att böja knäet eller höften (t.ex. bakre dislokation av höft, sprickor i ipsilateral femur);
4. Tibialfraktur i kombination med hudskada vid den infrapatellära senan;
5. Ett tibialfraktur hos en patient med en alltför lång skenben (den proximala änden av skenbenet är ofta svårt att visualisera under fluoroskopi när skenbenet på skenbenet överstiger längden på stativet genom vilken fluoroskopi kan passera).
Fördelen med den semi-utvidgade knäpositionen tibial intramedullär nagelteknik för behandling av mid-tibial diaphysis och distala tibialfrakturer ligger i enkelhetens omplacering och enkel fluoroskopi. Detta tillvägagångssätt möjliggör utmärkt stöd av skamens fulla längd och enkla sagittala reduktion av sprickan utan behov av manipulation (figur 1, 2). Detta eliminerar behovet av en utbildad assistent för att hjälpa till med den intramedullära nageltekniken.
Bild 1: Typisk position för den intramedullära nageltekniken för den infrapatellära metoden: Knäet är i ett böjt läge på ett fluoroskopiskt penetrabelt stativ. Denna position kan emellertid förvärra dålig anpassning av sprickblocket och kräver ytterligare reduktionstekniker för sprickreduktion.
Bild 2: Däremot underlättar den utökade knäpositionen på skumrampen sprickblockinriktning och efterföljande manipulation.
Kirurgiska tekniker
Tabell / position Patienten ligger i ryggläget på en fluoroskopisk säng. Lägre extremitetstraktion kan utföras, men är inte nödvändig. Vaskulärbordet är väl lämpat för suprapatellär tillvägagångssätt tibial intramedullär nagel, men är inte nödvändig. De flesta frakturer som ställer in bäddar eller fluoroskopiska sängar rekommenderas emellertid inte eftersom de inte är lämpliga för suprapatellär tillvägagångssätt tibial intramedullär nagel.
POLDING Ipsilateral låret hjälper till att hålla den nedre extremiteten i ett externt roterat läge. En steril skumramp används sedan för att höja den drabbade lemmen ovanför den kontralaterala sidan för posterolateral fluoroskopi, och en böjd höft- och knästosition hjälper också till att styra stiftet och den intramedullära nagelplaceringen. Den optimala knäflexionsvinkeln diskuteras fortfarande, med Beltran et al. Föreslår en 10 ° knäflexion och Kubiak föreslår en 30 ° knäflexion. De flesta forskare är överens om att knäflexionsvinklar inom dessa intervall är acceptabla.
Eastman et al. fann att när knäflexionsvinkeln gradvis ökades från 10 ° till 50 ° minskades effekten av lårbensalon på perkutan penetration av instrumentet. Därför kommer en större knäflexionsvinkel att hjälpa till att välja rätt intramedullär spikinmatningsposition och korrigera vinkeldeformiteter i sagittalplanet.
Genomlysning
C-armmaskinen ska placeras på motsatt sida av bordet från den drabbade lemmen, och om kirurgen står på sidan av det drabbade knäet, bör monitorn vara i huvudet för C-armmaskinen och i närheten. Detta gör att kirurgen och radiologen enkelt kan observera monitorn, utom när en distal sammankopplad spik ska sättas in. Även om de inte är obligatoriska, rekommenderar författarna att C-armen flyttas till samma sida och kirurgen till motsatt sida när en medial sammankopplingsskruv ska drivas. Alternativt bör C-armmaskinen placeras på den drabbade sidan medan kirurgen utför proceduren på den kontralaterala sidan (figur 3). Detta är den metod som mest används av författarna eftersom den undviker behovet av kirurgen att växla från den mediala sidan till sidosidan när den distala låsspiket kör.
Bild 3: Kirurgen står på motsatt sida av den drabbade skenbenet så att den mediala sammanlåsande skruven lätt kan drivas. Displayen ligger mittemot kirurgen, i spetsen för C-armen.
Alla anteroposterior och medial-laterala fluoroskopiska vyer erhålls utan att flytta den drabbade lemmen. Detta undviker förskjutning av fraktursstället som har återställts innan sprickan är helt fixerad. Dessutom kan bilder av skendelens fulla längd erhållas utan att luta C-armen med metoden som beskrivs ovan.
Hudinskärning Både begränsade och korrekt utökade snitt är lämpliga. Den perkutana suprapatellära metoden för intramedullär nagel är baserad på användningen av ett 3 cm snitt för att driva nageln. De flesta av dessa kirurgiska snitt är longitudinella, men de kan också vara tvärgående, som rekommenderas av Dr. Morandi, och det utökade snittet som används av Dr. Tornetta och andra indikeras hos patienter med kombinerad patellär subluxation, som har ett övervägande medialt eller lateral parapatellar -metod. Figur 4 visar de olika snitten.
Bild 4: Illustration av olika kirurgiska snittmetoder.1- Suprapatellar transpatellär ligamentmetod; 2- Parapatellar ligamentmetod; 3- Medialt begränsat snitt parapatellar ligamentmetod; 4- Medial långvarig snitt parapatellär ligamentmetod; 5- Lateral parapatellär ligamentmetod. Den djupa exponeringen av den parapatellära ligamentmetoden kan vara antingen genom leden eller utanför fogbursa.
Djup exponering
Den perkutana suprapatellära tillvägagångssättet utförs främst genom att longitudinalt separera quadriceps -senan tills gapet kan rymma passagen av instrument som intramedullära naglar. Den parapatellära ligamentmetoden, som passerar bredvid quadriceps -muskeln, kan också indikeras för den tibiala intramedullära nageltekniken. En trubbig trocar-nål och kanyl överförs försiktigt genom patellofemoralleden, en procedur som främst leder den främre-överlägsna inträdesplatsen för den tibiala intramedullära nageln med hjälp av lårban. När trocaren är korrekt placerad måste den säkras på plats för att undvika skador på knäets ledbrosk.
Ett stort transligamentiskt snittmetod kan användas i samband med en hyperextension parapatellär hudinsnitt, med antingen ett medialt eller lateralt tillvägagångssätt. Även om vissa kirurger inte bevarar Bursa intakt intraoperativt, Kubiak et al. tror att bursa bör bevaras intakta och extra-artikulära strukturer bör vara tillräckligt utsatta. Teoretiskt ger detta utmärkt skydd av knäleden och förhindrar skador som knäinfektion.
Tillvägagångssättet som beskrivs ovan inkluderar också en Hemi-Dislocation av patellaen, vilket minskar kontakttrycket på ledytorna i viss utsträckning. När det är svårt att utföra patellofemoral gemensam bedömning med ett litet ledhålrum och en betydligt begränsad knäförlängningsanordning, rekommenderar författarna att patellaen kan semi-dislokerad genom ligamenteparation. Det median tvärgående snittet, å andra sidan, undviker skador på de stödjande ligamenten, men det är svårt att utföra en framgångsrik reparation av knäskador.
SPN -nålens inträdesplats är densamma som den för den infrapatellära tillvägagångssättet. Anterior och lateral fluoroskopi under insättning av nålen säkerställer att nålinsättningspunkten är korrekt. Kirurgen måste se till att guidningsnålen inte drivs för långt bakåt in i den proximala skenbenet. Om den drivs för djupt bakåt, bör den flyttas med hjälp av en blockerande spik under bakre koronal fluoroskopi. Dessutom har Eastman et al. Tro att borrning av ingångsstiftet i ett uttalat böjt knästosition hjälper till i efterföljande frakturpositionering i det hyperextended -läget.
Reduktionsverktyg
Praktiska verktyg för reduktion inkluderar punktreduktion pincett i olika storlekar, femorala lyftare, externa fixeringsanordningar och interna fixatorer för fixering av små frakturfragment med en enda kortikalplatta. Blockering naglar kan också användas för ovan nämnda reduktionsprocess. Reduktionshammare används för att korrigera sagittal vinkling och tvärgående förskjutningsdeformiteter.
Implantat
Många tillverkare av ortopediska interna fixatorer har utvecklat instrumenterade användningssystem för att vägleda standardplaceringen av tibial intramedullära naglar. Den innehåller en utökad positioneringsarm, en guidad stiftlängdsmätanordning och en medullär expander. Det är mycket viktigt att Trocar och Blunt Trocar Pins skyddar den intramedullära nagelåtkomsten väl. Kirurgen måste bekräfta kanylens position så att skada på patellofemoral led eller periartikulära strukturer på grund av för nära närhet till drivenheten inte inträffar.
Låskruvar
Kirurgen måste se till att ett tillräckligt antal låsskruvar sätts in för att upprätthålla tillfredsställande reduktion. Fixering av små frakturfragment (proximala eller distala) åstadkommes med 3 eller fler låsskruvar mellan intilliggande frakturfragment, eller med fast vinkelskruvar ensamma. Den suprapatellära metoden för den tibial intramedullära nageltekniken liknar den infritatellära metoden när det gäller skruvkörningsteknik. Låsskruvar drivs mer exakt under fluoroskopi.
Sårstängning
Sug med ett lämpligt yttre hölje under dilatation tar bort fria benfragment. Alla sår måste bevattnas noggrant, särskilt det kirurgiska kirurgiska stället. Quadriceps -senan eller ligamentskiktet och suturen på brottsplatsen stängs sedan av stängning av dermis och hud.
Borttagning av den intramedullära nageln
Huruvida en tibial intramedullär nagel som drivs genom en suprapatellär strategi kan tas bort genom en annan kirurgisk metod förblir kontroversiell. Det vanligaste tillvägagångssättet är den transartikulära suprapatellära metoden för intramedullär nagelavlägsnande. Denna teknik avslöjar nageln genom att borra genom den suprapatellära intramedullära nagelkanalen med en 5,5 mm ihålig borr. Nagelborttagningsverktyget drivs sedan genom kanalen, men denna manöver kan vara svår. De parapatellära och infrapatellära metoderna är alternativa metoder för att ta bort intramedullära naglar.
Risker De kirurgiska riskerna för den suprapatellära strategin för den tibiala intramedullära nageltekniken är medicinsk skada på patella och femoral talusbrosk, medicinsk skada på andra intra-artikulära strukturer, ledinfektion och intraartikulärt skräp. Det saknas emellertid motsvarande kliniska fallrapporter. Patienter med Chondromalacia kommer att vara mer benägna att medicinskt inducerade broskskador. Medicinska skador på patellära och femorala artikulära ytstrukturer är ett stort problem för kirurger med hjälp av denna kirurgiska tillvägagångssätt, särskilt den transartikulära metoden.
Hittills finns det inga statistiska kliniska bevis på fördelar och nackdelar med den semi-extension tibial intramedullär nageltekniken.
Posttid: oktober-23-2023
