Som intern fixator har kompressionsplattan alltid spelat en betydande roll vid frakturbehandlingen.Under de senaste åren har begreppet minimalt invasiv osteosyntes blivit djupt förstått och tillämpat, och gradvis skiftat från den tidigare betoningen på maskinmekanik för intern fixator till betoning på biologisk fixering, som inte bara fokuserar på skydd av ben och mjukvävnads blodtillförsel, men främjar också förbättringar av kirurgiska tekniker och intern fixator.Låsande kompressionsplatta(LCP) är ett helt nytt plattfixeringssystem, som är utvecklat på basis av dynamisk kompressionsplatta (DCP) och den begränsade kontakt dynamiska kompressionsplattan (LC-DCP), och kombinerat med de kliniska fördelarna med AO:s punktkontaktplatta ( PC-Fix) och Less Invasive Stabilization System (LISS).Systemet började användas kliniskt i maj 2000, hade uppnått bättre kliniska effekter och många rapporter har gett höga bedömningar för det.Även om det finns många fördelar med dess frakturfixering, ställer den högre krav på teknik och erfarenhet.Om det används felaktigt kan det vara kontraproduktivt och leda till oåterkalleliga konsekvenser.
1. Biomekaniska principer, design och fördelar med LCP
Stabiliteten hos vanlig stålplåt baseras på friktionen mellan plåten och benet.Skruvarna måste dras åt.När skruvarna är lösa kommer friktionen mellan plattan och benet att minska, stabiliteten kommer också att minska, vilket resulterar i att intern fixator går sönder.LCPär en ny stödplatta inuti mjukvävnaden, som utvecklats genom att kombinera den traditionella kompressionsplattan och stödet.Dess fixeringsprincip förlitar sig inte på friktionen mellan plattan och benbarken, utan förlitar sig på vinkelstabiliteten mellan plattan och låsskruvarna samt hållkraften mellan skruvarna och benbarken, för att åstadkomma frakturfixering.Den direkta fördelen ligger i att minska störningen av periosteal blodtillförsel.Vinkelstabiliteten mellan plattan och skruvarna har avsevärt förbättrat hållkraften hos skruvar, så att plattans fixeringsstyrka är mycket större, vilket är applicerbart på olika ben.[4-7]
Det unika med LCP-design är "kombinationshålet", som kombinerar de dynamiska kompressionshålen (DCU) med de koniska gängade hålen.DCU kan realisera axiell kompression genom att använda standardskruvarna, eller så kan de förskjutna frakturerna komprimeras och fixeras via eftersläpningsskruven;det koniska gängade hålet har gängor som kan låsa skruven och mutterns gängade spärr, överföra vridmomentet mellan skruven och plattan och den längsgående spänningen kan överföras till brottsidan.Dessutom är skärspåret designat under plattan, vilket minskar kontaktytan med benet.
Kort sagt, det har många fördelar jämfört med de traditionella plattorna: ① stabiliserar vinkeln: vinkeln mellan spikplattorna är stabil och fixerad och är effektiv för olika ben;② minskar risken för reduktionsförlust: det finns inget behov av att utföra noggrann förböjning för plattorna, vilket minskar riskerna för reduktionsförlusten i första fasen och den andra fasen av reduktionsförlust;[8] ③ skyddar blodtillförseln: den minsta kontaktytan mellan stålplattan och benet minskar förlusterna av plattan för periosteumblodtillförseln, som är mer i linje med principerna om minimalt invasiv;④ har en god hållfasthet: den är särskilt tillämpbar på benskörhet med benskörhet, minskar förekomsten av att skruvar lossnar och går ut;⑤ tillåter den tidiga träningsfunktionen;⑥ har ett brett utbud av applikationer: platttypen och längden är kompletta, den anatomiska förformade är bra, vilket kan realisera fixeringen av olika delar och olika typer av frakturer.
2. Indikationer på LCP
LCP kan användas antingen som en konventionell komprimeringsplatta eller som ett inre stöd.Kirurgen kan också kombinera båda, för att avsevärt utöka dess indikationer och tillämpas på en mängd olika frakturmönster.
2.1 Enkla frakturer av diafys eller metafys: om skadan på mjukvävnad inte är allvarlig och benet har god kvalitet, krävs enkla tvärgående frakturer eller kort sned fraktur av långa ben för att skära och exakt reducera, och fraktursidan kräver kraftig kompression, sålunda kan LCP användas som en kompressionsplatta och platta eller neutraliseringsplatta.
2.2 Finfördelade frakturer av diafys eller metafys: LCP kan användas som bryggplatta, som antar den indirekta reduktionen och bryggosteosyntesen.Den kräver ingen anatomisk reduktion, utan återställer bara extremitetslängden, rotationen och den axiella kraftlinjen.Fraktur av radius och ulna är ett undantag, eftersom underarmarnas rotationsfunktion beror till stor del på normal anatomi av radius och ulna, vilket liknar de intraartikulära frakturerna.Dessutom måste anatomisk reduktion utföras och ska vara stabilt fixerad med plattor.
2.3 Intraartikulära frakturer och interartikulära frakturer: I den intraartikulära frakturen behöver vi inte bara utföra den anatomiska reduktionen för att återställa den jämna artikulära ytan, utan måste också komprimera benen för att uppnå stabil fixering och främja ben läkning och möjliggör tidig funktionell träning.Om de artikulära frakturerna har inverkan på benen, kan LCP fixagemensammellan den reducerade artikulära och diafys.Och det finns inget behov av att forma plattan i operationen, vilket har minskat operationstiden.
2.4 Försenad förening eller icke förening.
2.5 Sluten eller öppen osteotomi.
2.6 Den är inte tillämplig på förreglingenintramedullär spikningfraktur, och LCP är ett relativt idealiskt alternativ.Till exempel är LCP inte tillämpligt på benmärgsfrakturer hos barn eller tonåringar, personer vars pulpahåligheter är för smala eller för breda eller missbildade.
2.7 Osteoporospatienter: eftersom benbarken är för tunn är det svårt för den traditionella plattan att erhålla tillförlitlig stabilitet, vilket har ökat svårigheten med frakturkirurgi och resulterat i misslyckande på grund av att postoperativ fixering lätt lossas och lämnas.LCP-låsskruv och plattankare bildar vinkelstabiliteten och plattspikarna är integrerade.Dessutom är dorndiametern på låsskruven stor, vilket ökar benets gripkraft.Därför minskar förekomsten av skruvlossning effektivt.Tidiga funktionella kroppsövningar är tillåtna efter operation.Osteoporos är en stark indikation på LCP, och många rapporter har gett det ett högt erkännande.
2.8 Periprostetisk lårbensfraktur: periprotetiska lårbensfrakturer åtföljs ofta av osteoporos, äldre sjukdomar och allvarliga systemsjukdomar.De traditionella plattorna är föremål för omfattande snitt, vilket orsakar potentiella skador på blodtillförseln av frakturerna.Dessutom kräver de vanliga skruvarna bikortikal fixering, vilket orsakar skador på bencement, och osteoporosens gripkraft är också dålig.LCP och LISS plattor löser sådana problem på ett bra sätt.Det vill säga, de använder MIPO-tekniken för att minska ledoperationerna, minska skadorna på blodtillförseln, och då kan den enda kortikala låsskruven ge tillräcklig stabilitet, vilket inte kommer att orsaka skador på bencement.Denna metod kännetecknas av enkelhet, kortare operationstid, mindre blödningar, liten strippningsomfång och underlättar frakturläkningen.Därför är periprotetiska lårbensfrakturer också en av de starka indikationerna på LCP.[1, 10, 11]
3. Kirurgiska tekniker relaterade till användning av LCP
3.1 Traditionell kompressionsteknik: även om konceptet med AO intern fixator har förändrats och blodtillförseln av skyddande ben och mjukvävnader inte kommer att försummas på grund av överbetoning av den mekaniska stabiliteten av fixeringen, kräver fraktursidan fortfarande kompression för att få fixering för vissa frakturer, såsom intraartikulära frakturer, osteotomifixering, enkla tvärgående eller korta sneda frakturer.Kompressionsmetoderna är: ① LCP används som en kompressionsplatta, med två vanliga kortikala skruvar för att excentrisk fixera på plattans glidande kompressionsenhet eller med hjälp av kompressionsanordningen för att åstadkomma fixering;② som en skyddsplatta använder LCP eftersläpningsskruvarna för att fixera de långa sneda frakturerna;③ genom att anta spänningsbandsprincipen placeras plattan på spänningssidan av benet, ska monteras under spänning och kortikalt ben kan få kompression;④ som en stödplatta används LCP tillsammans med fördröjningsskruvarna för fixering av artikulära frakturer.
3.2 Brofixeringsteknik: Använd först den indirekta reduktionsmetoden för att återställa sprickan, spänna över sprickzonerna via bron och fixera båda sidor av sprickan.Anatomisk reduktion krävs inte, utan kräver endast återhämtning av diafysens längd, rotation och kraftlinje.Under tiden kan bentransplantation utföras för att stimulera kallusbildning och främja frakturläkning.Dock kan brofixeringen bara uppnå den relativa stabiliteten, men frakturläkningen uppnås genom två förhårdnader av andra avsikt, så den är endast tillämplig på finfördelade frakturer.
3.3 Minimalt Invasiv Plate Osteosynthesis (MIPO) Teknik: Sedan 1970-talet har AO-organisationen lagt fram principerna för frakturbehandling: anatomisk reduktion, intern fixator, blodtillförselskydd och tidig smärtfri funktionell träning.Principerna är allmänt erkända i världen och de kliniska effekterna är bättre än de tidigare behandlingsmetoderna.Men för att erhålla den anatomiska reduktionen och inre fixatorn krävs ofta omfattande snitt, vilket resulterar i minskad benperfusion, minskad blodtillförsel av frakturfragment och ökade risker för infektion.Under de senaste åren har inhemska och utländska forskare ägnat mer uppmärksamhet åt och lagt mer tonvikt på den minimalt invasiva teknologin, som skyddar blodtillförseln av mjukvävnad och ben under tiden genom att främja intern fixator, inte ta bort periosteum och mjukvävnad på frakturen sidor, vilket inte tvingar fram anatomisk reduktion av frakturfragmenten.Därför skyddar den frakturens biologiska miljö, nämligen den biologiska osteosyntesen (BO).På 1990-talet föreslog Krettek MIPO-tekniken, som är ett nytt framsteg inom frakturfixering de senaste åren.Det syftar till att skydda blodtillförseln av skyddande ben och mjukvävnader med minsta möjliga skador i största utsträckning.Metoden är att bygga en subkutan tunnel genom ett litet snitt, placera plattorna och använda de indirekta reduktionsteknikerna för frakturreduktion och intern fixator.Vinkeln mellan LCP-plattorna är stabil.Även om plattorna inte helt realiserar anatomisk formning, kan frakturreduktionen fortfarande bibehållas, så fördelarna med MIPO-teknik är mer framträdande, och det är ett relativt idealiskt implantat av MIPO-teknik.
4. Orsaker och motåtgärder för att LCP-applikationen misslyckas
4.1 Fel på intern fixator
Alla implantat har lossning, förskjutning, fraktur och andra risker för fel, låsplattor och LCP är inga undantag.Enligt litteraturrapporterna beror fel på intern fixator inte huvudsakligen av själva plattan, utan på att de grundläggande principerna för frakturbehandling kränks på grund av otillräcklig förståelse och kunskap om LCP-fixeringen.
4.1.1.De valda plattorna är för korta.Längden på plåt- och skruvfördelningen är nyckelfaktorer som påverkar fixeringsstabiliteten.Före uppkomsten av IMIPO-teknologin kan de kortare plattorna minska snittlängden och separeringen av mjukvävnad.För korta plattor kommer att minska den axiella hållfastheten och torsionshållfastheten för den fasta övergripande strukturen, vilket resulterar i att intern fixator går sönder.Med utvecklingen av indirekt reduktionsteknik och den minimalt invasiva tekniken kommer de längre plattorna inte att öka snittet av mjukvävnad.Kirurgerna bör välja plattans längd i enlighet med biomekaniken för frakturfixering.För enkla sprickor bör förhållandet mellan den ideala plattlängden och längden på hela sprickzonen vara högre än 8-10 gånger, medan för den finfördelade sprickan bör detta förhållande vara högre än 2-3 gånger.[13, 15] Plattorna med tillräckligt lång längd kommer att minska plåtbelastningen, ytterligare minska skruvbelastningen och därigenom minska felfrekvensen av intern fixator.Enligt resultaten av LCP finita element-analys, när gapet mellan brottsidorna är 1 mm, lämnar brottsidan ett hål för kompressionsplattan, spänningen vid kompressionsplattan minskar med 10 % och spänningen vid skruvarna minskar med 63 %;när brottsidan lämnar två hål minskar spänningen vid kompressionsplattan 45 % reduktion och spänningen vid skruvarna minskar 78 %.För att undvika spänningskoncentration ska därför för de enkla sprickorna lämnas 1-2 hål nära spricksidorna, medan för de finfördelade sprickorna rekommenderas att tre skruvar används på varje spricksida och två skruvar ska komma nära sprickorna. frakturer.
4.1.2 Avståndet mellan plattorna och benytan är för stort.När LCP använder brofixeringstekniken behöver plattorna inte komma i kontakt med benhinnan för att skydda blodtillförseln i frakturzonen.Den tillhör kategorin elastisk fixering, vilket stimulerar den andra intensionen av kallustillväxt.Genom att studera den biomekaniska stabiliteten fann Ahmad M, Nanda R [16] et al att när gapet mellan LCP och benytan är större än 5 mm, minskar plattornas axiella styrka och torsionsstyrka avsevärt;när gapet är mindre än 2 mm finns det ingen signifikant minskning.Därför rekommenderas avståndet att vara mindre än 2 mm.
4.1.3 Plattan avviker från diafysaxeln och skruvarna är excentriska för fixering.När LCP är kombinerad MIPO-teknik krävs att plattorna sätts in perkutan, och det är ibland svårt att kontrollera plattans position.Om benaxeln inte är parallell med plattaxeln kan den distala plattan avvika från benaxeln, vilket oundvikligen kommer att leda till excentrisk fixering av skruvar och försvagad fixering.[9,15].Det rekommenderas att ta ett lämpligt snitt och röntgenundersökning ska göras efter att styrpositionen för fingerberöring är korrekt och Kuntscher stiftfixering.
4.1.4 Misslyckas med att följa de grundläggande principerna för frakturbehandling och väljer fel intern fixator och fixeringsteknik.För intraartikulära frakturer, enkla transversella diafysfrakturer, kan LCP användas som en kompressionsplatta för att fixera den absoluta frakturstabiliteten via kompressionsteknologin och främja primärläkning av frakturer;för metafysiska eller finfördelade frakturer bör bryggfixeringstekniken användas, var uppmärksam på blodtillförseln av skyddande ben och mjukvävnad, tillåta relativt stabil fixering av frakturer, stimulera callustillväxt för att uppnå läkning med den andra intensionen.Tvärtom kan användningen av brofixeringsteknik för att behandla enkla frakturer orsaka instabila frakturer, vilket resulterar i försenad frakturläkning;[17] sönderdelade frakturers överdrivna strävan efter anatomisk reduktion och kompression på fraktursidorna kan orsaka skador på blodtillförseln av ben, vilket resulterar i försenad förening eller icke-union.
4.1.5 Välj olämpliga skruvtyper.LCP-kombinationshål kan skruvas i fyra typer av skruvar: de vanliga kortikala skruvarna, de vanliga spongbensskruvarna, de självborrande/självgängande skruvarna och självgängande skruvarna.Självborrande/självgängande skruvar används vanligtvis som enkortikala skruvar för att fixera normala diafysfrakturer i ben.Dess spikspets har borrmönster, vilket är lättare att passera genom cortex vanligtvis utan att behöva mäta djupet.Om diafysmassahålan är mycket smal kan det hända att skruvmuttern inte passar helt i skruven och skruvspetsen berör den kontralaterala cortex, då påverkar skadorna på den fixerade laterala cortex gripkraften mellan skruvar och ben, och bikortikala självgängande skruvar ska användas vid denna tidpunkt.De rena enkortikala skruvarna har bra greppkraft mot de normala benen, men osteoporosbenet har vanligtvis svag cortex.Eftersom skruvarnas arbetstid minskar, minskar skruvens momentarm mot böjning, vilket lätt resulterar i skruvskärning av benbarken, skruvlossning och sekundär frakturförskjutning.[18] Eftersom de bikortikala skruvarna har ökat skruvarnas operationslängd ökar också benens greppkraft.Framför allt kan det normala benet använda de enkortikala skruvarna för att fixera, men osteoporosbenet rekommenderas att använda bikortikala skruvar.Dessutom är överarmsbenets cortex relativt tunn, orsakar lätt snitt, så de bikortikala skruvarna behövs för att fixera vid behandling av humerusfrakturer.
4.1.6 Skruvfördelningen är för tät eller för liten.Skruvfixering krävs för att följa frakturbiomekaniken.För tät skruvfördelning kommer att resultera i lokal spänningskoncentration och brott på intern fixator;för färre frakturskruvar och otillräcklig fixeringsstyrka kommer också att resultera i att intern fixator går sönder.När bryggtekniken tillämpas på frakturfixering bör den rekommenderade skruvdensiteten vara under 40 % -50 % eller mindre.[7,13,15] Därför är plattorna relativt längre, för att öka balansen i mekaniken;2-3 hål bör lämnas för fraktursidorna för att tillåta större plattelasticitet, undvika stresskoncentration och minska förekomsten av internt fixatorbrott [19].Gautier och Sommer [15] trodde att minst två enkortikala skruvar skulle fästas på båda sidor av frakturer, det ökade antalet fixerade cortex kommer inte att minska plåtfelsfrekvensen, därför rekommenderas minst tre skruvar att stämmas på båda sidor av fraktur.Minst 3-4 skruvar krävs på båda sidor av humerus och underarmsfraktur, fler torsionsbelastningar måste bäras.
4.1.7 Fixeringsutrustning används felaktigt, vilket resulterar i fel på intern fixator.Sommer C [9] besökte 127 patienter med 151 frakturfall som använt LCP i ett år, analysresultaten visar att bland de 700 låsskruvarna är det bara ett fåtal skruvar med diametern 3,5 mm som lossas.Anledningen är den övergivna användningen av låsskruvar siktanordning.Faktum är att låsskruven och plattan inte är helt vertikala, utan visar 50 graders vinkel.Denna design syftar till att minska låsskruvens spänning.Övergiven användning av siktanordning kan förändra spikpassagen och därmed orsaka skada på fixeringsstyrkan.Kääb [20] hade genomfört en experimentell studie, han fann att vinkeln mellan skruvar och LCP-plattor är för stor, och därmed minskar skruvarnas greppkraft avsevärt.
4.1.8 Lastning av extremiteter är för tidigt.För många positiva rapporter vägleder många läkare att överdrivet tro på styrkan hos låsplattor och skruvar samt fixeringsstabilitet, de tror felaktigt att styrkan hos låsplattor kan bära tidig full viktbelastning, vilket resulterar i plåt- eller skruvbrott.Vid användning av brofixeringsfrakturer är LCP relativt stabil och krävs för att bilda kallus för att realisera läkningen genom andra intension.Om patienterna går upp ur sängen för tidigt och belastar för mycket, kommer plattan och skruven att gå sönder eller kopplas ur.Fixering av låsplattan uppmuntrar tidig aktivitet, men fullständig gradvis belastning ska ske sex veckor senare, och röntgenfilmer visar att fraktursidan uppvisar betydande förhårdnader.[9]
4.2 Senskador och neurovaskulära skador:
MIPO-teknologin kräver perkutant införande och placeras under musklerna, så när plattskruvarna placeras kunde kirurgerna inte se den subkutana strukturen och därmed ökas senan och neurovaskulära skador.Van Hensbroek PB [21] rapporterade ett fall av att använda LISS-teknik för att använda LCP, vilket resulterade i pseudoaneurysm i den främre tibiala artären.AI-Rashid M. [22] et al rapporterade att behandla fördröjda rupturer av extensor sena sekundärt för distala radiella frakturer med LCP.De främsta orsakerna till skador är iatrogena.Den första är direkt skada orsakad av skruvar eller Kirschner-stift.Den andra är skadan som orsakas av hylsan.Och den tredje är termiska skador som genereras genom att borra självgängande skruvar.[9] Därför måste kirurgerna bekanta sig med den omgivande anatomin, vara uppmärksamma på att skydda nervus vascularis och andra viktiga strukturer, helt utföra trubbig dissektion vid placering av ärmarna, undvika kompression eller nervdragning.Dessutom, när du borrar de självgängande skruvarna, använd vatten för att minska värmeproduktionen och minska värmeledningen.
4.3 Infektion på operationsstället och exponering av plåt:
LCP är ett internt fixeringssystem som har uppstått under bakgrund av att främja det minimalt invasiva konceptet, som syftar till att minska skador, minska infektioner, icke-föreningar och andra komplikationer.I operationen bör vi vara särskilt uppmärksamma på mjukdelsskydd, särskilt de svaga delarna av mjukvävnad.Jämfört med DCP har LCP större bredd och större tjocklek.När MIPO-tekniken används för perkutant eller intramuskulär insättning kan det orsaka kontusion av mjukvävnad eller avulsionsskada och leda till sårinfektion.Phinit P [23] rapporterade att LISS-systemet hade behandlat 37 fall av proximala tibiafrakturer, och incidensen av postoperativ djup infektion var upp till 22 %.Namazi H [24] rapporterade att LCP hade behandlat 34 fall av skenbensfraktur av 34 fall av metafysfraktur i skenbenet, och incidensen av postoperativ sårinfektion och exponering för plåt var upp till 23,5 %.Därför, före operation, ska möjligheter och intern fixator övervägas mycket i enlighet med skadorna på mjukvävnad och komplexitetsgraden av frakturer.
4.4 Irritabel tarmsyndrom i mjukvävnad:
Phinit P [23] rapporterade att LISS-systemet hade behandlat 37 fall av proximala tibiafrakturer, 4 fall av postoperativ mjukvävnadsirritation (smärtor från subkutan palpabel platta och runt plattorna), där 3 fall av plattor är 5 mm borta från benytan och 1 fodral är 10 mm bort från benytan.Hasenboehler.E [17] et al rapporterade att LCP hade behandlat 32 fall av distala tibiala frakturer, inklusive 29 fall av medialt malleolbesvär.Anledningen är att plattvolymen är för stor eller att plattorna är felaktigt placerade och att mjukvävnaden är tunnare vid den mediala malleolen, så att patienterna kommer att känna sig obekväma när patienterna bär höga stövlar och komprimerar huden.Den goda nyheten är att den nyligen distala metafysplattan utvecklad av Synthes är tunn och vidhäftande till benytan med släta kanter, vilket effektivt har löst detta problem.
4.5 Svårigheter att ta bort låsskruvarna:
LCP-material är av höghållfast titan, har hög kompatibilitet med människokroppen, vilket är lätt att packa med förhårdnader.Vid borttagning leder första avlägsnande av kallus till ökad svårighet.En annan anledning till att ta bort svårigheter ligger i överdragning av låsskruvarna eller mutterskada, som vanligtvis orsakas av att den övergivna låsskruvens siktanordning ersätts med självsiktanordning.Därför ska siktanordningen användas för att anta låsskruvarna, så att skruvgängorna kan förankras exakt med plåtgängorna.[9] En specifik skiftnyckel måste användas för att dra åt skruvar för att kontrollera kraftens storlek.
Framför allt, som en kompressionsplatta av AO:s senaste utveckling, har LCP tillhandahållit ett nytt alternativ för modern kirurgisk behandling av frakturer.I kombination med MIPO-teknologin bevarar LCP combines blodtillförseln på fraktursidorna i största utsträckning, främjar frakturläkning, minskar riskerna för infektion och återfraktur, upprätthåller frakturstabilitet, så det har breda tillämpningsmöjligheter inom frakturbehandling.Sedan ansökan har LCP erhållit goda kortsiktiga kliniska resultat, men vissa problem är också utsatta.Kirurgi kräver en detaljerad preoperativ planering och omfattande klinisk erfarenhet, väljer rätt interna fixatorer och teknologier utifrån egenskaper hos specifika frakturer, följer de grundläggande principerna för frakturbehandling, använder fixatorerna på ett korrekt och standardiserat sätt, för att förhindra komplikationerna och få de optimala terapeutiska effekterna.
Posttid: 2022-02-02
