Som en intern fixator har kompressionsplattan alltid spelat en betydande roll i frakturbehandlingen. Under senare år har konceptet med minimalinvasiv osteosyntes blivit djupt förstådda och tillämpade, och gradvis övergått från den tidigare betoningen på maskinmekaniken hos intern fixator till betoning på biologisk fixation, som inte bara fokuserar på att skydda blodförsörjningen till ben och mjukvävnad, utan också främjar förbättringar av kirurgiska tekniker och intern fixator.Låsande kompressionsplatta(LCP) är ett helt nytt plattfixeringssystem, som är utvecklat baserat på dynamisk kompressionsplatta (DCP) och dynamisk kompressionsplatta med begränsad kontakt (LC-DCP), och kombinerat med de kliniska fördelarna med AO:s punktkontaktplatta (PC-Fix) och Less Invasive Stabilization System (LISS). Systemet började användas kliniskt i maj 2000, har uppnått bättre kliniska effekter och många rapporter har gett höga betyg för det. Även om det finns många fördelar med frakturfixering, ställer det högre krav på teknik och erfarenhet. Om det används felaktigt kan det vara kontraproduktivt och leda till oåterkalleliga konsekvenser.
1. Biomekaniska principer, design och fördelar med LCP
Stabiliteten hos vanlig stålplåt baseras på friktionen mellan plattan och benet. Skruvarna måste dras åt. När skruvarna är lösa minskar friktionen mellan plattan och benet, vilket också leder till att den interna fixatorn går sönder.LCPär en ny stödplatta inuti mjukvävnaden, som har utvecklats genom att kombinera den traditionella kompressionsplattan och stödet. Dess fixeringsprincip bygger inte på friktionen mellan plattan och benbarken, utan på vinkelstabiliteten mellan plattan och låsskruvarna samt hållkraften mellan skruvarna och benbarken, för att uppnå frakturfixering. Den direkta fördelen ligger i att minska störningen av periosteal blodtillförsel. Vinkelstabiliteten mellan plattan och skruvarna har avsevärt förbättrat skruvarnas hållkraft, vilket gör plattans fixeringsstyrka mycket större, vilket är tillämpligt på olika ben. [4-7]
Det unika med LCP-designen är "kombinationshålet", som kombinerar dynamiska kompressionshål (DCU) med koniska gängade hål. DCU kan åstadkomma axiell kompression med hjälp av standardskruvar, eller så kan de förskjutna sprickorna komprimeras och fixeras med hjälp av dragskruven; det koniska gängade hålet har gängor som kan låsa skruvens och mutterns gängade lås, överföra vridmomentet mellan skruven och plattan, och den längsgående spänningen kan överföras till spricksidan. Dessutom är skärspåret utformat under plattan, vilket minskar kontaktytan med benet.
Kort sagt har den många fördelar jämfört med traditionella plattor: ① stabiliserar vinkeln: vinkeln mellan spikplattorna är stabil och fixerad, vilket är effektivt för olika ben; ② minskar risken för reduktionsförlust: det finns inget behov av att utföra noggrann förböjning av plattorna, vilket minskar riskerna för reduktionsförlust i den första fasen och reduktionsförlust i den andra fasen; [8] ③ skyddar blodtillförseln: den minimala kontaktytan mellan stålplattan och benet minskar plattans förluster för periostetets blodtillförsel, vilket är mer i linje med principerna för minimalinvasiv; ④ har en god hållande karaktär: den är särskilt tillämplig på ben med osteoporosfrakturer, vilket minskar förekomsten av skruvlossning och lossning; ⑤ möjliggör tidig träningsfunktion; ⑥ har ett brett användningsområde: plattans typ och längd är kompletta, den anatomiska förformningen är bra, vilket kan realisera fixering av olika delar och olika typer av frakturer.
2. Indikationer på LCP
LCP kan användas antingen som en konventionell kompressionsplatta eller som ett internt stöd. Kirurgen kan också kombinera båda, för att avsevärt utöka dess indikationer och tillämpas på en mängd olika frakturmönster.
2.1 Enkla frakturer i diafysen eller metafysen: om skadan på mjukvävnaden inte är allvarlig och benet har god kvalitet, krävs enkla tvärgående frakturer eller korta sneda frakturer i långa ben för att skära och göra en korrekt reduktion, och fraktursidan kräver stark kompression, därför kan LCP användas som kompressionsplatta och platta eller neutraliseringsplatta.
2.2 Komminuterade frakturer i diafysen eller metafysen: LCP kan användas som bryggplatta, vilket använder indirekt reduktion och bryggosteosyntes. Den kräver inte anatomisk reduktion, utan återställer endast extremitetens längd, rotation och axiella kraftlinjer. Fraktur i radius och ulna är ett undantag, eftersom underarmarnas rotationsfunktion till stor del beror på radius och ulna normala anatomi, vilket liknar intraartikulära frakturer. Dessutom måste anatomisk reduktion utföras och fixeras stabilt med plattor.
2.3 Intraartikulära frakturer och interartikulära frakturer: Vid intraartikulära frakturer behöver vi inte bara utföra en anatomisk reposition för att återställa ledytans jämnhet, utan också komprimera benen för att uppnå stabil fixation och främja benläkning, samt möjliggöra tidig funktionell träning. Om de artikulära frakturerna påverkar benen kan LCP åtgärdagemensammellan den reducerade artikulära delen och diafysen. Och det finns inget behov av att forma plattan under operationen, vilket har minskat operationstiden.
2.4 Försenad förening eller utebliven förening.
2.5 Sluten eller öppen osteotomi.
2.6 Det gäller inte för förreglingenintramedullär spikningfraktur, och LCP är ett relativt idealiskt alternativ. Till exempel är LCP inte tillämpbart på märgskadade frakturer hos barn eller tonåringar, personer vars pulpahålor är för smala eller för breda eller missbildade.
2.7 Patienter med osteoporos: Eftersom benbarken är för tunn är det svårt för den traditionella plattan att uppnå tillförlitlig stabilitet, vilket har ökat svårigheten vid frakturkirurgi och resulterat i misslyckanden på grund av enkel lossning och utträde vid postoperativ fixation. LCP-låsskruven och plattankaret bildar vinkelstabilitet, och plattans spikar är integrerade. Dessutom är låsskruvens dorndiameter stor, vilket ökar benets gripkraft. Därför minskas risken för skruvlossning effektivt. Tidiga funktionella kroppsövningar är tillåtna efter operationen. Osteoporos är en stark indikation på LCP, och många rapporter har gett den ett högt erkännande.
2.8 Periprostetisk femurfraktur: Periprostetiska femurfrakturer åtföljs ofta av osteoporos, äldre sjukdomar och allvarliga systemiska sjukdomar. Traditionella plattor utsätts för omfattande incisioner, vilket kan orsaka skador på blodtillförseln till frakturer. Dessutom kräver vanliga skruvar bikortikal fixering, vilket orsakar skador på bencement, och greppkraften vid osteoporos är också dålig. LCP- och LISS-plattor löser sådana problem på ett bra sätt. Det vill säga att de använder MIPO-teknik för att minska ledoperationer, minska skador på blodtillförseln, och sedan kan den enda kortikala låsskruven ge tillräcklig stabilitet, vilket inte orsakar skador på bencement. Denna metod kännetecknas av enkelhet, kortare operationstid, mindre blödning, litet strippningsområde och underlättar frakturläkning. Därför är periprostetiska femurfrakturer också en av de starka indikationerna på LCP. [1, 10, 11]
3. Kirurgiska tekniker relaterade till användning av LCP
3.1 Traditionell kompressionsteknik: även om konceptet med AO-intern fixator har förändrats och blodtillförseln till skyddande ben och mjukvävnader inte kommer att försummas på grund av överbetoning av fixationens mekaniska stabilitet, kräver fraktursidan fortfarande kompression för att uppnå fixation för vissa frakturer, såsom intraartikulära frakturer, osteotomifixation, enkla tvärgående eller korta sneda frakturer. Kompressionsmetoder är: ① LCP används som en kompressionsplatta, med två standardkortikala skruvar för att fixera excentriskt på plattan med en glidande kompressionsenhet eller med hjälp av kompressionsanordningen för att uppnå fixation; ② som en skyddsplatta använder LCP lagskruvar för att fixera de långa sneda frakturerna; ③ genom att använda spänningsbandsprincipen placeras plattan på benets spänningssida, ska monteras under spänning, så att kortikalt ben kan få kompression; ④ som en stödplatta används LCP tillsammans med lagskruvar för fixering av artikulära frakturer.
3.2 Teknik för bryggfixering: För det första, använd den indirekta reduktionsmetoden för att återställa frakturen, spänn över frakturzonerna via bryggan och fixera båda sidor av frakturen. Anatomisk reduktion krävs inte, utan kräver endast återställning av diafysens längd, rotation och kraftlinje. Samtidigt kan bentransplantation utföras för att stimulera kallusbildning och främja frakturläkning. Bryggfixering kan dock bara uppnå relativ stabilitet, men frakturläkningen uppnås genom två kallusar med andra avsikt, så den är endast tillämplig på komminuterade frakturer.
3.3 Minimalinvasiv plattosteosyntes (MIPO)-teknik: Sedan 1970-talet har AO-organisationen lagt fram principerna för frakturbehandling: anatomisk reduktion, intern fixering, skydd av blodtillförseln och tidig smärtfri funktionell träning. Principerna har varit allmänt erkända i världen, och de kliniska effekterna är bättre än tidigare behandlingsmetoder. För att uppnå anatomisk reduktion och intern fixering krävs dock ofta omfattande incisioner, vilket resulterar i minskad benperfusion, minskad blodtillförsel till frakturfragment och ökad infektionsrisk. På senare år har inhemska och utländska forskare ägnat mer uppmärksamhet åt och lagt större vikt vid minimalinvasiv teknik, som skyddar blodtillförseln till mjukvävnad och ben samtidigt som den interna fixeringen främjas, utan att periosteum och mjukvävnad på fraktursidorna avlägsnas och inte tvingar fram anatomisk reduktion av frakturfragmenten. Därför skyddar den frakturens biologiska miljö, nämligen biologisk osteosyntes (BO). På 1990-talet föreslog Krettek MIPO-tekniken, vilket är ett nytt framsteg inom frakturfixering under senare år. Den syftar till att skydda blodtillförseln till skyddande ben och mjukvävnader med minimala skador i största möjliga utsträckning. Metoden går ut på att bygga en subkutan tunnel genom ett litet snitt, placera plattorna och använda indirekta reduktionstekniker för frakturreduktion och intern fixering. Vinkeln mellan LCP-plattorna är stabil. Även om plattorna inte helt uppnår anatomisk form kan frakturreduktionen fortfarande bibehållas, så fördelarna med MIPO-tekniken är mer framträdande och det är ett relativt idealiskt implantat av MIPO-teknik.
4. Orsaker och motåtgärder för att LCP-ansökan misslyckades
4.1 Fel på intern fixator
Alla implantat har risk för lossning, förskjutning, fraktur och andra fel, låsplattor och LCP är inga undantag. Enligt litteraturrapporter orsakas fel på intern fixator inte huvudsakligen av plattan i sig, utan av att de grundläggande principerna för frakturbehandling bryts på grund av otillräcklig förståelse och kunskap om LCP-fixering.
4.1.1. De valda plattorna är för korta. Plattans längd och skruvfördelningen är viktiga faktorer som påverkar fixeringens stabilitet. Före IMIPO-teknikens framväxt kunde kortare plattor minska snittlängden och separationen av mjukvävnad. För korta plattor minskar den axiella hållfastheten och vridstyrkan för den fixerade övergripande strukturen, vilket leder till att den interna fixatorn går sönder. Med utvecklingen av indirekt reduktionsteknik och minimalinvasiv teknik kommer längre plattor inte att öka snittet av mjukvävnad. Kirurger bör välja plattlängden i enlighet med biomekaniken för frakturfixering. För enkla frakturer bör förhållandet mellan ideal plattlängd och längden på hela frakturzonen vara högre än 8–10 gånger, medan för komminuterade frakturer bör detta förhållande vara högre än 2–3 gånger. [13, 15] Plattor med tillräckligt lång längd minskar plattbelastningen, minskar skruvbelastningen ytterligare och minskar därmed risken för fel på den interna fixatorn. Enligt resultaten från LCP-finita elementanalys, när gapet mellan spricksidorna är 1 mm, lämnar spricksidan ett hål i kompressionsplattan, spänningen vid kompressionsplattan minskar med 10 % och spänningen vid skruvarna minskar med 63 %. När spricksidan lämnar två hål minskar spänningen vid kompressionsplattan med 45 % och spänningen vid skruvarna minskar med 78 %. För att undvika spänningskoncentration bör därför 1–2 hål lämnas nära spricksidorna för enkla sprickor, medan det för sönderdelade sprickor rekommenderas att tre skruvar används på varje spricksida och två skruvar ska komma nära sprickorna.
4.1.2 Gapet mellan plattorna och benytan är för stort. När LCP använder bryggfixeringsteknik behöver plattorna inte vara i kontakt med periostet för att skydda blodtillförseln till frakturzonen. Det tillhör kategorin elastisk fixering, vilket stimulerar den andra intensiva processen för kallustillväxt. Genom att studera den biomekaniska stabiliteten fann Ahmad M, Nanda R [16] et al att när gapet mellan LCP och benytan är större än 5 mm minskar plattornas axiella och vridningshållfasthet avsevärt; när gapet är mindre än 2 mm sker ingen signifikant minskning. Därför rekommenderas att gapet är mindre än 2 mm.
4.1.3 Plattan avviker från diafysaxeln och skruvarna är excentriska för fixering. När LCP kombineras med MIPO-teknik krävs perkutan insättning av plattorna, och det är ibland svårt att kontrollera plattans position. Om benaxeln är oparallell med plattans axel kan den distala plattan avvika från benaxeln, vilket oundvikligen leder till excentrisk fixering av skruvarna och försvagad fixering. [9,15]. Det rekommenderas att ta ett lämpligt snitt och en röntgenundersökning utförs efter att fingerberöringens styrposition är korrekt och Kuntscher-stiftet är fixerat.
4.1.4 Underlåtenhet att följa de grundläggande principerna för frakturbehandling och fel intern fixator och fixationsteknik väljs. För intraartikulära frakturer och enkla transversala diafysfrakturer kan LCP användas som en kompressionsplatta för att fixera den absoluta frakturstabiliteten via kompressionstekniken och främja primär läkning av frakturer. För metafysära eller komminuterade frakturer bör bryggfixeringsteknik användas, uppmärksamhet ägnas åt blodtillförseln till skyddande ben och mjukvävnad, möjliggöra en relativt stabil fixering av frakturer och stimulera kallustillväxt för att uppnå läkning vid den andra intensiteten. Tvärtom kan användning av bryggfixeringsteknik för att behandla enkla frakturer orsaka instabila frakturer, vilket resulterar i försenad frakturläkning. [17] Överdriven strävan efter anatomisk reduktion och kompression på fraktursidorna hos komminuterade frakturer kan orsaka skador på benens blodtillförsel, vilket resulterar i försenad läkning eller utebliven läkning.
4.1.5 Välj olämpliga skruvtyper. LCP-kombinationshål kan skruvas in i fyra typer av skruvar: standardkortikala skruvar, standardskruvar för spongiöst ben, självborrande/självgängande skruvar och självgängande skruvar. Självborrande/självgängande skruvar används vanligtvis som unikortikala skruvar för att fixera normala diafysfrakturer i ben. Dess spets har en borrmönsterdesign, vilket gör det lättare att föra genom cortex, vanligtvis utan att djupet behöver mätas. Om diafysärpulpahålan är mycket smal kanske skruvmuttern inte passar helt på skruven, och skruvspetsen vidrör den kontralaterala cortex, då påverkar skadorna på den fixerade laterala cortex gripkraften mellan skruvar och ben, och bikortikala självgängande skruvar bör användas i detta fall. De rena unikortikala skruvarna har god gripkraft mot normala ben, men osteoporosben har vanligtvis svag cortex. Eftersom skruvarnas driftstid minskar minskar skruvens momentarms motståndskraft mot böjning, vilket lätt leder till att skruven skär i bencortex, skruven lossnar och sekundär frakturförskjutning. [18] Eftersom de bikortikala skruvarna har ökat skruvarnas funktionslängd ökar även benens greppkraft. Framför allt kan det vara nödvändigt med unikortikala skruvar för fixering i normalt ben, men för osteoporosben rekommenderas bikortikala skruvar. Dessutom är överarmsbenets cortex relativt tunn och orsakar lätt snitt, så bikortikala skruvar behövs för fixering vid behandling av överarmsfrakturer.
4.1.6 Skruvfördelningen är för tät eller för liten. Skruvfixering krävs för att följa frakturbiomekaniken. För tät skruvfördelning kommer att resultera i lokal spänningskoncentration och fraktur av den interna fixatorn; för få frakturskruvar och otillräcklig fixeringsstyrka kommer också att resultera i att den interna fixatorn har fel. När brotekniken tillämpas för frakturfixering bör den rekommenderade skruvdensiteten vara under 40% -50% eller mindre. [7,13,15] Därför är plattorna relativt längre för att öka balansen i mekaniken; 2-3 hål bör lämnas för fraktursidorna för att möjliggöra större plattans elasticitet, undvika spänningskoncentration och minska förekomsten av brott på den interna fixatorn [19]. Gautier och Sommer [15] ansåg att minst två unikortikala skruvar bör fixeras på båda sidor om frakturerna, det ökade antalet fixerade cortex kommer inte att minska plattans felfrekvens, därför rekommenderas att minst tre skruvar används på båda sidor om frakturen. Minst 3-4 skruvar krävs på båda sidor om humerus- och underarmsfrakturen, mer torsionsbelastningar måste bäras.
4.1.7 Fixeringsutrustning används felaktigt, vilket leder till att den interna fixatorn går sönder. Sommer C [9] besökte 127 patienter med 151 frakturer som har använt LCP i ett år. Analysresultaten visar att bland de 700 låsskruvarna är det endast ett fåtal skruvar med en diameter på 3,5 mm som lossats. Anledningen är att låsskruvarnas sikte inte används. Faktum är att låsskruven och plattan inte är helt vertikala, utan visar en vinkel på 50 grader. Denna design syftar till att minska låsskruvarnas belastning. Övergiven användning av sikte kan förändra spikpassagen och därmed skada fixeringsstyrkan. Kääb [20] hade genomfört en experimentell studie och fann att vinkeln mellan skruvar och LCP-plattor är för stor, och därmed minskar skruvarnas greppkraft avsevärt.
4.1.8 Belastning av extremiteter sker för tidigt. För många positiva rapporter får många läkare att övertro på låsplattornas och skruvarnas styrka samt fixeringens stabilitet. De tror felaktigt att låsplattornas styrka kan bära tidig fullviktsbelastning, vilket resulterar i platt- eller skruvfrakturer. Vid användning av bryggfixeringsfrakturer är LCP relativt stabilt och krävs för att bilda kallus för att läkning ska ske vid andra intensivbehandling. Om patienterna går upp ur sängen för tidigt och belastar för mycket vikt kommer plattan och skruven att gå sönder eller lossna. Fixering med låsplattan uppmuntrar till tidig aktivitet, men fullständig gradvis belastning bör ske sex veckor senare, och röntgenbilder visar att fraktursidan uppvisar betydande kallus. [9]
4.2 Sen- och neurovaskulära skador:
MIPO-tekniken kräver perkutan insättning och placering under musklerna, så när plattskruvarna placeras kan kirurgerna inte se den subkutana strukturen, och därigenom ökar sen- och neurovaskulära skador. Van Hensbroek PB [21] rapporterade ett fall där LISS-teknik användes för att använda LCP, vilket resulterade i pseudoaneurysmer i främre tibialarterien. AI-Rashid M. [22] et al rapporterade att man behandlade fördröjda rupturer i extensorsenan sekundärt till distala radiella frakturer med LCP. De främsta orsakerna till skadorna är iatrogena. Den första är direkt skada orsakad av skruvar eller Kirschner-stift. Den andra är skador orsakade av hylsan. Och den tredje är termiska skador genererade av borrning av självgängande skruvar. [9] Därför måste kirurgerna bekanta sig med den omgivande anatomin, vara uppmärksamma på att skydda nervus vaskularis och andra viktiga strukturer, utföra fullständig trubbig dissektion vid placering av hylsorna och undvika kompression eller nervdragning. Dessutom, vid borrning av självgängande skruvar, använd vatten för att minska värmeproduktionen och värmeledningen.
4.3 Infektion i operationsområdet och plattexponering:
LCP är ett internt fixeringssystem som uppstod mot bakgrund av att främja minimalinvasiva koncept, med syftet att minska skador, infektioner, utebliven läkning och andra komplikationer. Vid kirurgi bör vi vara särskilt uppmärksamma på att skydda mjukvävnaden, särskilt de svaga delarna av mjukvävnaden. Jämfört med DCP har LCP större bredd och större tjocklek. Vid användning av MIPO-teknik för perkutan eller intramuskulär insättning kan det orsaka mjukvävnadskontusion eller avulsionsskador och leda till sårinfektion. Phinit P [23] rapporterade att LISS-systemet hade behandlat 37 fall av proximala tibiafrakturer, och incidensen av postoperativ djup infektion var upp till 22%. Namazi H [24] rapporterade att LCP hade behandlat 34 fall av tibialskaftfrakturer av 34 fall av metafysfrakturer i tibia, och incidensen av postoperativ sårinfektion och plattexponering var upp till 23,5%. Därför bör möjligheter och intern fixering noggrant övervägas före operation i enlighet med mjukvävnadsskadorna och frakturernas komplexitetsgrad.
4.4 Irritabel tarmsyndrom i mjukvävnad:
Phinit P [23] rapporterade att LISS-systemet hade behandlat 37 fall av proximala tibiafrakturer, 4 fall av postoperativ mjukvävnadsirritation (smärtor i den subkutana, palpabla plattan och runt plattorna), där 3 fall av plattor var 5 mm från benytan och 1 fall var 10 mm från benytan. Hasenboehler E [17] et al. rapporterade att LCP hade behandlat 32 fall av distala tibiafrakturer, inklusive 29 fall av obehag i mediala malleolen. Anledningen är att plattans volym är för stor eller att plattorna är felaktigt placerade och att mjukvävnaden är tunnare vid den mediala malleolen, så patienterna kommer att känna sig obekväma när de bär höga stövlar och komprimerar huden. Den goda nyheten är att den nyligen distala metafysplattan som utvecklats av Synthes är tunn och vidhäftande till benytan med släta kanter, vilket effektivt har löst detta problem.
4.5 Svårigheter att ta bort låsskruvarna:
LCP-materialet är tillverkat av höghållfast titan, har hög kompatibilitet med människokroppen och är lätt att packa med förhårdnader. Vid borttagning leder det till ökade svårigheter att ta bort förhårdnaden först. En annan orsak till svårigheter med att ta bort den ligger i överåtdragning av låsskruvarna eller skador på muttrarna, vilket vanligtvis orsakas av att den övergivna låsskruvens siktanordning ersätts med en självinriktad anordning. Därför bör siktanordningen användas vid montering av låsskruvarna, så att skruvgängorna kan förankras exakt med plattans gängor. [9] En specifik nyckel krävs för att dra åt skruvarna för att kontrollera kraftens storlek.
Framför allt, som en kompressionsplatta i AO:s senaste utveckling, har LCP erbjudit ett nytt alternativ för modern kirurgisk behandling av frakturer. I kombination med MIPO-tekniken kombinerar LCP att reservera blodtillförseln vid fraktursidor i största möjliga utsträckning, främja frakturläkning, minska risken för infektion och återfraktur, bibehålla frakturstabilitet, så den har breda tillämpningsmöjligheter inom frakturbehandling. Sedan tillämpningen har LCP uppnått goda kliniska resultat på kort sikt, men vissa problem har också uppstått. Kirurgi kräver en detaljerad preoperativ planering och omfattande klinisk erfarenhet, val av rätt interna fixatorer och teknologier baserat på egenskaperna hos specifika frakturer, följer de grundläggande principerna för frakturbehandling, använder fixatorerna på ett korrekt och standardiserat sätt för att förhindra komplikationer och få optimala terapeutiska effekter.
Publiceringstid: 2 juni 2022
