Sedan Sculco et al. först rapporterade om total höftprotes (THA) med litet snitt och posterolateral metod år 1996 har flera nya minimalinvasiva modifieringar rapporterats. Numera har det minimalinvasiva konceptet spridits i stor utsträckning och gradvis accepterats av kliniker. Det finns dock fortfarande inget entydigt beslut om huruvida minimalinvasiva eller konventionella ingrepp ska användas.
Fördelarna med minimalinvasiv kirurgi inkluderar mindre snitt, mindre blödning, mindre smärta och snabbare återhämtning; nackdelarna inkluderar dock begränsat synfält, lättframkallande medicinska neurovaskulära skador, dålig protesposition och ökad risk för rekonstruktiv kirurgi.
Vid minimalinvasiv total höftprotes (MIS – THA) är postoperativ muskelstyrkeförlust en viktig orsak som påverkar återhämtningen, och det kirurgiska tillvägagångssättet är en viktig faktor som påverkar muskelstyrkan. Till exempel kan anterolaterala och direkta anteriora tillvägagångar skada abduktormuskelgrupperna, vilket leder till en gungande gång (Trendelenburg-halta).
I ett försök att hitta minimalt invasiva metoder som minimerar muskelskador jämförde Dr. Amanatullah et al. från Mayo Clinic i USA två MIS-THA-metoder, den direkta anteriormetoden (DA) och den direkta superiormetoden (DS), på kadaverprover för att fastställa skador på muskler och senor. Resultaten av denna studie visade att DS-metoden är mindre skadlig för muskler och senor än DA-metoden och kan vara den föredragna proceduren för MIS-THA.
Experimentell design
Studien genomfördes på åtta färskfrysta kadaver med åtta par höftledsoperationer (16 st) utan tidigare höftkirurgi. En höft valdes slumpmässigt ut för att genomgå MIS-THA via DA-metoden och den andra via DS-metoden på ett kadaver, och alla procedurer utfördes av erfarna kliniker. Den slutliga graden av muskel- och senskada bedömdes av en ortopedkirurg som inte var involverad i operationen.
De anatomiska strukturer som utvärderades inkluderade: gluteus maximus, gluteus medius och dess sena, gluteus minimus och dess sena, vastus tensor fasciae latae, quadriceps femoris, övre trapezius, piatto, nedre trapezius, obturator internus och obturator externus (Figur 1). Musklerna bedömdes med avseende på muskelrupturer och ömhet synlig för blotta ögat.
Fig. 1 Anatomiskt diagram över varje muskel
Resultat
1. Muskelskada: Det fanns ingen statistisk skillnad i omfattningen av ytskada på gluteus medius mellan DA- och DS-metoderna. För gluteus minimus-muskeln var dock andelen ytskada orsakad av DA-metoden signifikant högre än den som orsakades av DS-metoden, och det fanns ingen signifikant skillnad mellan de två metoderna för quadricepsmuskeln. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan de två metoderna när det gäller skada på quadricepsmuskeln, och andelen ytskada på vastus tensor fasciae latae och rectus femoris-musklerna var större med DA-metoden än med DS-metoden.
2. Senskador: Inget av tillvägagångssätten resulterade i betydande skador.
3. Sentransektion: Längden på sentransektionen av gluteus minimus var signifikant högre i DA-gruppen än i DS-gruppen, och andelen skador var signifikant högre i DS-gruppen. Det fanns ingen signifikant skillnad i sentransektionsskador mellan de två grupperna för pyriformis och obturator internus. Det kirurgiska schemat visas i figur 2, figur 3 visar den traditionella laterala metoden och figur 4 visar den traditionella posteriora metoden.
Fig. 2 1a. Fullständig transektion av gluteus minimus-senan under diafragmaoperationen på grund av behovet av femoral fixering; 1b. Delvis transektion av gluteus minimus som visar omfattningen av skadan på dess sena och muskelbuk. gt. trochanter större; * gluteus minimus.
Fig. 3 Schematisk bild av traditionell direkt lateral infallsvinkel med acetabulum synligt till höger med lämplig traktion
Figur 4 Exponering av den korta externa rotatormuskeln vid konventionell THA-posteriormetod
Slutsats och kliniska implikationer
Många tidigare studier har inte visat några signifikanta skillnader i operationstid, smärtkontroll, transfusionsfrekvens, blodförlust, sjukhusvistelselängd och gång vid jämförelse av konventionell THA med MIS-THA. En klinisk studie av THA med konventionell åtkomst och minimalinvasiv THA av Repantis et al. visade inga signifikanta skillnader mellan de två, förutom en signifikant minskning av smärta och inga signifikanta skillnader i blödning, gångtolerans eller postoperativ rehabilitering. En klinisk studie av Goosen et al.
En RCT av Goosen et al. visade en ökning av den genomsnittliga HHS-poängen efter minimalinvasiv metod (vilket tyder på bättre återhämtning), men en längre operationstid och signifikant fler perioperativa komplikationer. På senare år har det också gjorts många studier som undersökt muskelskador och postoperativ återhämtningstid på grund av minimalinvasiv kirurgisk åtkomst, men dessa problem har ännu inte behandlats grundligt. Även den aktuella studien genomfördes baserat på sådana problem.
I denna studie fann man att DS-metoden orsakade signifikant mindre skador på muskelvävnad än DA-metoden, vilket framgår av signifikant mindre skador på gluteus minimus-muskeln och dess sena, vastus tensor fasciae latae-muskeln och rectus femoris-muskeln. Dessa skador konstaterades med själva DA-metoden och var svåra att reparera efter operation. Med tanke på att denna studie är ett kadaverprov behövs kliniska studier för att undersöka den kliniska betydelsen av detta resultat på djupet.
Publiceringstid: 1 november 2023
