· Tillämpad anatomi
Framför skulderbladet finns fossa subscapularis, där subscapularis-muskeln börjar. Bakom finns den utåtriktade och lätt uppåtgående skulderbladskammen, som är uppdelad i fossa supraspinatus och fossa infraspinatus, för fästet av supraspinatus- respektive infraspinatusmusklerna. Den yttre änden av skulderbladskammen är acromion, som bildar akromioklavikulärleden med nyckelbenets acromionände med hjälp av en lång oval ledyta. Den övre kanten av skulderbladskammen har ett litet U-format skår, som korsas av ett kort men starkt tvärgående suprascapularligament, under vilket nerven suprascapularis passerar, och över vilket artären suprascapularis passerar. Den laterala kanten (axillärkanten) av skulderbladskammen är den tjockaste och rör sig utåt till roten av skulderbladshalsen, där den bildar ett glenoidskår med kanten av axelledens glenoid.
· Indikationer
1. Resektion av godartade skulderbladstumörer.
2. Lokal excision av malign tumör i skulderbladet.
3. Högt skulderblad och andra missbildningar.
4. Avlägsnande av dött ben vid skulderbladsosteomyelit.
5. Suprascapular nerve entrapment syndrome.
· Kroppsställning
Halvt magläge, lutat 30° mot sängen. Den drabbade övre extremiteten lindas in i en steril handduk så att den kan flyttas när som helst under operationen.
· Manövreringssteg
1. Ett tvärgående snitt görs vanligtvis längs skulderbladskammen i supraspinatusfossa och den övre delen av infraspinatusfossa, och ett längsgående snitt kan göras längs den mediala kanten av skulderbladet eller den mediala sidan av subscapularisfossa. De tvärgående och längsgående snitten kan kombineras för att bilda en L-form, en inverterad L-form eller en förstklassig form, beroende på behovet av visualisering av de olika delarna av skulderbladet. Om endast de övre och nedre hörnen av skulderbladet behöver exponeras kan små snitt göras i motsvarande områden (Figur 7-1-5(1)).
2. Incisionera den ytliga och djupa fascian. Musklerna som är fästa vid skulderbladskammen och mediala kanten incisioneras tvärs eller längsgående i incisionens riktning (Fig. 7-1-5(2)). Om supraspinatusfossa ska exponeras, incisioneras fibrerna i den mellersta trapeziusmuskeln först. Periosteum incisioneras mot den beniga ytan av skulderbladskönsorganen, med ett tunt fettlager mellan de två, och hela supraspinatusfossa exponeras genom subperiosteal dissektion av supraspinatusmuskeln, tillsammans med den överliggande trapeziusmuskeln. Vid incision av de övre fibrerna i trapeziusmuskeln bör försiktighet iakttas så att den parasympatiska nerven inte skadas.
3. När den suprascapulara nerven ska friläggas kan endast fibrerna i den övre mellersta delen av trapeziusmuskeln dras uppåt, och supraspinatusmuskeln kan försiktigt dras nedåt utan att skalas av, och den vita, glänsande strukturen som syns är det suprascapulara transversala ligamentet. När de suprascapulara kärlen och nerverna har identifierats och skyddats kan det suprascapulara transversala ligamentet kapas av, och skulderbladets skåra kan undersökas för eventuella onormala strukturer, och den suprascapulara nerven kan sedan lossas. Slutligen sys den avskalade trapeziusmuskeln ihop igen så att den fästs vid skulderbladet.
4. Om den övre delen av infraspinatusfossa ska exponeras, kan de nedre och mellersta fibrerna i trapeziusmuskeln och deltoidmuskeln skäras upp i början av skulderbladskammen och dras tillbaka uppåt och nedåt (Fig. 7-1-5(3)), och efter att infraspinatusmuskeln har exponerats kan den skalas subperiostealt (Fig. 7-1-5(4)). När man närmar sig den övre änden av den axillära kanten av skulderbladsgonaden (dvs. nedanför glenoidmuskeln), bör uppmärksamhet ägnas åt axillärnerven och den bakre rotatorhumerusartären som går genom det fyrsidiga foramen omgivet av teres minor, teres major, triceps långa huvud och humerus kirurgiska hals, samt rotatorscapulae-artären som går genom det triangulära foramen omgivet av de tre första, för att inte skada dem (Fig. 7-1-5(5)).
5. För att exponera den mediala kanten av skulderbladet, efter att fibrerna i trapeziusmuskeln har inciserats, retraheras trapezius- och supraspinatusmusklerna uppåt och utåt genom subperiosteal strippning för att exponera den mediala delen av supraspinatusfossa och den övre delen av den mediala kanten; och trapezius- och infraspinatusmusklerna, tillsammans med vastus lateralis-muskeln fäst vid skulderbladets nedre vinkel, strippas subperiostealt för att exponera den mediala delen av infraspinatusfossa, skulderbladets nedre vinkel och den nedre delen av den mediala kanten.
Figur 7-1-5 Exponeringsbana för dorsal skulderblad
(1) snitt; (2) snitt i muskellinjen; (3) avskiljning av deltoidmuskeln från skulderbladskammen; (4) lyftning av deltoidmuskeln för att frilägga infraspinatus och teres minor; (5) avskalning av infraspinatusmuskeln för att frilägga skulderbladets dorsala sida med vaskulär anastomos
6. Om den subscapulära fossa ska exponeras, bör musklerna som är fästa vid det inre lagret av den mediala gränsen, dvs. scapularis, rhomboideus och serratus anterior, skalas av samtidigt, och hela scapula kan lyftas utåt. När den mediala gränsen frigörs bör man vara försiktig så att den nedåtgående grenen av a. carotis transversus och den dorsala scapularnerven skyddas. Den nedåtgående grenen av a. carotis transversus utgår från sköldkörtelns halsstamme och löper från den övre vinkeln på scapula till den nedre vinkeln på scapula via scapularis tenuissimus, rhomboideusmuskeln och rhomboideusmuskeln, och a. rotator scapulae bildar ett rikt kärlnätverk i den dorsala delen av scapula, så det bör vara tätt fäst vid benytan för subperiosteal skalning.
Publiceringstid: 21 november 2023
