För närvarande för intern fixering av distala radiusfrakturer finns det olika anatomiska låsplåtssystem som används på kliniken.Dessa inre fixationer ger en bättre lösning för vissa komplexa frakturtyper och utökar på vissa sätt indikationerna för operation för instabila distala radiusfrakturer, särskilt de med osteoporos.Professor Jupiter från Massachusetts General Hospital och andra har publicerat en serie artiklar i JBJS om deras fynd om fixering av låsplattor av distala radiefrakturer och relaterade kirurgiska tekniker.Denna artikel fokuserar på det kirurgiska tillvägagångssättet för fixering av distala radiusfrakturer baserat på intern fixering av ett specifikt frakturblock.
Kirurgiska tekniker
Trekolumnsteorin, baserad på de biomekaniska och anatomiska egenskaperna hos den distala ulnarradien, är grunden för utvecklingen och den kliniska tillämpningen av 2,4 mm plattsystemet.Indelningen av de tre kolumnerna visas i figur 1.
Fig. 1 Trekolumnsteori för den distala ulnarradien.
Den laterala kolonnen är den laterala halvan av den distala radien, inklusive navicular fossa och den radiella tuberositeten, som stöder karpalbenen på den radiella sidan och är ursprunget till några av de ligament som stabiliserar handleden.
Den mellersta kolumnen är den mediala halvan av den distala radien och inkluderar den lunate fossa (associerad med lunate) och sigmoid notch (associerad med den distala ulna) på den artikulära ytan.Normalt belastad överförs belastningen från lunate fossa till radien via lunate fossa.Den ulnara laterala kolonnen, som innefattar den distala ulna, det triangulära fibrobrosket och den nedre ulnar-radialleden, bär belastningar från ulnaris karpalbenen såväl som från den inferior ulnar-radialleden och har en stabiliserande effekt.
Ingreppet utförs under plexus brachialisbedövning och intraoperativ röntgen av C-arm är väsentlig.Intravenösa antibiotika administrerades minst 30 minuter innan ingreppet påbörjades och en pneumatisk halsband användes för att minska blödningen.
Palmar plattfixering
För de flesta frakturer kan en palmar approach användas för att visualisera mellan den radiella karpalflexorn och den radiella artären.Efter identifiering och indragning av flexor carpi radialis longus visualiseras den djupa ytan av pronator teres-muskeln och den "L"-formade separationen lyfts.Vid mer komplexa frakturer kan brachioradialis-senan frigöras ytterligare för att underlätta frakturreduktion.
En Kirschner-stift sätts in i den radiella karpalleden, vilket hjälper till att definiera radiens mest distala gränser.Om det finns en liten frakturmassa vid ledmarginalen kan en palmar 2,4 mm stålplåt placeras över radiens distala ledmarginal för fixering.Med andra ord kan en liten frakturmassa på ledytan av lunaten stödjas av en 2,4 mm "L" eller "T" platta, som visas i figur 2.
För dorsalt förskjutna extraartikulära frakturer är det bra att notera följande punkter.För det första är det viktigt att tillfälligt återställa frakturen för att säkerställa att det inte finns någon mjuk vävnad inbäddad i frakturänden.För det andra, hos patienter utan osteoporos, kan frakturen reduceras med hjälp av en platta: först placeras en låsskruv i den distala änden av en palmar anatomisk platta, som fästs vid det förskjutna distala fraktursegmentet, sedan den distala och proximala fraktursegment reduceras med hjälp av plattan, och slutligen placeras andra skruvar proximalt
FIGUR 3 Extraartikulär fraktur av den dorsalt förskjutna distala radien reduceras och fixeras via en handflata.FIGUR 3-A Efter avslutad exponering via den radiella karpalböjaren och den radiella artären, placeras en slät Kirschner-stift i den radiella karpalleden.Figur 3-B Manipulering av den förskjutna metakarpala cortex för att återställa den.
Figur 3-C och Figur 3-DA slät Kirschner-stift placeras från den radiella skaftet genom frakturlinjen för att tillfälligt fixera frakturänden.
Fig. 3-E Adekvat visualisering av operationsfältet uppnås genom att använda en upprullare innan plattan placeras.FIGUR 3-F Distal rad med låsskruvar placeras nära det subkondrala benet i slutet av det distala vecket.
Figur 3-G Röntgenfluoroskopi bör användas för att bekräfta platsen för plattan och distala skruvar.Figur 3-H Den proximala delen av plattan bör helst ha visst spelrum (10 graders vinkel) från diafysen så att plattan kan fästas vid diafysen för att ytterligare återställa det distala frakturblocket.Figur 3-I Dra åt den proximala skruven för att återställa den distala frakturens palmarlutning.Ta bort Kirschner-stiftet innan skruven är helt åtdragen.
Figurerna 3-J och 3-K Intraoperativa röntgenbilder bekräftar att frakturen slutligen anatomiskt omplacerades och att plattskruvarna var tillfredsställande placerade.
Ryggplattsfixering Det kirurgiska tillvägagångssättet för att exponera den dorsala aspekten av den distala radien beror huvudsakligen på typen av fraktur, och vid en fraktur med två eller flera intraartikulära frakturfragment är målet med behandlingen huvudsakligen att fixera båda de radiella och mediala kolumnerna samtidigt.Intraoperativt måste extensorstödbanden snittas på två huvudsakliga sätt: longitudinellt i 2:a och 3:e extensoravdelningarna, med subperiosteal dissektion till 4:e extensoravdelningen och indragning av motsvarande sena;eller ett andra stödbandssnitt mellan det 4:e och 5:e extensorfacket för att exponera de två kolumnerna separat (fig. 4).
Frakturen manipuleras och fixeras tillfälligt med en ogängad Kirschner-stift, och röntgenbilder tas för att fastställa att frakturen är väl förskjuten.Därefter stabiliseras den dorsala ulnarsidan (mittkolumnen) av radien med en 2,4 mm "L" eller "T" platta.Den dorsala ulnarplattan är formad för att säkerställa en tät passning på den dorsala ulnarsidan av den distala radien.Plattorna kan också placeras så nära den dorsala aspekten av den distala lunaten som möjligt, eftersom motsvarande spår på undersidan av varje platta gör att plattorna kan böjas och formas utan att skada gängorna i skruvhålen (fig. 5). .
Fixering av den radiella kolumnplattan är relativt enkel, eftersom benytan mellan det första och andra extensorfacket är relativt platt och kan fixeras i detta läge med en korrekt formad platta.Om Kirschner-stiftet placeras i den extrema distala delen av den radiella tuberositeten, har den distala änden av den radiella kolumnplattan ett spår som motsvarar Kirschner-stiftet, vilket inte stör plattans position och håller frakturen på plats (Fig. 6).
Fig. 4 Exponering av den distala radiens dorsala yta.Stödbandet öppnas från 3:e extensor interosseous compartment och extensor hallucis longus senan dras tillbaka.
Fig. 5 För fixering av den dorsala aspekten av den artikulära ytan av lunaten är den dorsala "T"- eller "L"-plattan vanligen formad (Fig. 5-A och Fig. 5-B).När den dorsala plattan på den artikulära ytan av lunaten har säkrats fästs den radiella kolumnplattan (figurerna 5-C till 5-F).De två plattorna är placerade i en vinkel på 70 grader mot varandra för att förbättra stabiliteten hos den inre fixeringen.
Fig. 6 Den radiella pelarplattan är korrekt formad och placerad i den radiella pelaren, notera skåran i änden av plattan, vilket gör att plattan kan undvika den tillfälliga fixeringen av Kirschner-stiftet utan att störa plattans position.
Viktiga begrepp
Indikationer för Fixering av Metacarpal Plate
Förskjutna metakarpala intraartikulära frakturer (Bartonfrakturer)
förskjutna extraartikulära frakturer (Colles och Smith frakturer).Stabil fixering kan uppnås med skruvplattor även i närvaro av osteoporos.
Förskjutna metacarpal lunate artikulära ytfrakturer
Indikationer för fixering av ryggplattan
Med intercarpal ligamentskada
Förskjuten dorsal luna led ytfraktur
Dorsalt klippt radiell karpalledsfraktur dislokation
Kontraindikationer för fixering av palmarplattan
Svår osteoporos med betydande funktionsbegränsningar
Dorsal radiell handledsfraktur dislokation
Förekomst av flera medicinska komorbiditeter
Kontraindikationer för fixering av ryggplattan
Flera medicinska komorbiditeter
Icke-förskjutna frakturer
Det är lätt att göra misstag vid fixering av palmarplattan
Plattans placering är mycket viktig eftersom plattan inte bara stödjer frakturmassan, utan korrekt placering förhindrar också den distala låsskruven från att tränga in i den radiella karpalleden.Noggranna intraoperativa röntgenbilder, projicerade i samma riktning som den radiella lutningen av den distala radien, möjliggör noggrann visualisering av den artikulära ytan på den radiella sidan av den distala radien, vilket också kan visualiseras mer exakt genom att placera ulnarskruvarna först under drift.
Skruvpenetrering av dorsal cortex medför risk för att provocera sträcksenan och orsaka senruptur.Låsskruvar fungerar annorlunda än vanliga skruvar, och det är inte nödvändigt att penetrera den dorsala cortex med skruvarna.
Det är lätt att göra misstag med fixering av ryggplattan
Det finns alltid en risk för skruvinträngning i den radiella karpalleden, och i likhet med det tillvägagångssätt som beskrivits ovan i förhållande till palmarplattan måste ett snedskott tas för att avgöra om skruvläget är säkert.
Om fixering av den radiella kolonnen utförs först, kommer skruvarna i den radiella tuberositeten att påverka utvärderingen av efterföljande fixering av den artikulära ytans återuppbyggnad av lunaten.
Distala skruvar som inte skruvas helt in i skruvhålet kan agitera senan eller till och med orsaka senorruptur.
Posttid: 2023-12-28
