För närvarande används olika anatomiska låsplattsystem i kliniken för intern fixation av distala radiusfrakturer. Dessa interna fixationer ger en bättre lösning för vissa komplexa frakturtyper och utökar på sätt och vis indikationerna för kirurgi för instabila distala radiusfrakturer, särskilt de med osteoporos. Professor Jupiter från Massachusetts General Hospital och andra har publicerat en serie artiklar i JBJS om sina resultat om låsplattfixering av distala radiusfrakturer och relaterade kirurgiska tekniker. Denna artikel fokuserar på det kirurgiska tillvägagångssättet för fixation av distala radiusfrakturer baserat på intern fixation av ett specifikt frakturblock.
Kirurgiska tekniker
Trekolonnsteorin, baserad på de biomekaniska och anatomiska egenskaperna hos den distala ulnara radiusen, är grunden för utvecklingen och den kliniska tillämpningen av 2,4 mm plattsystemet. Uppdelningen av de tre kolumnerna visas i figur 1.
Fig. 1 Trekolumnsteori för den distala ulnara radiusen.
Den laterala pelaren är den laterala halvan av den distala radiusen, inklusive naviculare fossa och radialis tuberositas, som stöder karpalbenen på radialsidan och är ursprunget för några av de ligament som stabiliserar handleden.
Den mellersta pelaren är den mediala halvan av den distala radius och inkluderar lunate fossa (associerad med lunate) och sigmoideumskåran (associerad med distala ulna) på ledytan. Normalt belastad överförs lasten från lunate fossa till radius via lunate fossa. Den ulnära laterala pelaren, som inkluderar distala ulna, det triangulära fibrobrosket och den inferior ulnar-radialleden, bär laster från ulnära karpalbenen såväl som från den inferior ulnar-radialleden och har en stabiliserande effekt.
Ingreppet utförs under plexus brachialis anestesi och intraoperativ C-bågsröntgenundersökning är avgörande. Intravenösa antibiotika administrerades minst 30 minuter före ingreppets start och en pneumatisk tourniquet användes för att minska blödningen.
Fixering av palmarplattan
För de flesta frakturer kan en palmar metod användas för att visualisera mellan den radiala karpalflexorn och arteria radialis. Efter att flexor carpi radialis longus har identifierats och retrakterats, visualiseras den djupa ytan av pronator teres-muskeln och den "L"-formade separationen lyfts. Vid mer komplexa frakturer kan brachioradialis-senan lossas ytterligare för att underlätta frakturreduktion.
En Kirschner-stift förs in i den radiala karpalleden, vilket hjälper till att definiera de distala gränserna för radius. Om en liten frakturmassa finns vid ledkanten kan en palmar 2,4 mm stålplatta placeras över den distala ledkanten av radius för fixering. Med andra ord kan en liten frakturmassa på lunatus leds artyta stödjas av en 2,4 mm "L"- eller "T"-platta, som visas i figur 2.
Vid dorsalt förskjutna extraartikulära frakturer är det bra att notera följande punkter. För det första är det viktigt att tillfälligt återställa frakturen för att säkerställa att det inte finns någon mjukvävnad inbäddad i frakturänden. För det andra, hos patienter utan osteoporos, kan frakturen reduceras med hjälp av en platta: först placeras en låsskruv vid den distala änden av en palmar anatomisk platta, som är fäst vid det förskjutna distala fraktursegmentet, sedan reduceras de distala och proximala fraktursegmenten med hjälp av plattan, och slutligen placeras andra skruvar proximalt.
FIGUR 3 Extraartikulär fraktur av den dorsalt förskjutna distala radiusen reduceras och fixeras via en palmar metod. FIGUR 3-A Efter avslutad exponering via radialis karpalflexor och arteria radialis placeras en slät Kirschner-stift i radialis karpalleden. Figur 3-B Manipulation av den förskjutna metakarpala cortexen för att återställa den.
Figur 3-C och figur 3-D En slät Kirschner-stift placeras från den radiella stammen genom brottlinjen för att tillfälligt fixera brottänden.
Fig. 3-E Tillräcklig visualisering av operationsfältet uppnås genom att använda en retraktor före plattans placering. FIGUR 3-F En distal rad med låsskruvar placeras nära det subkondrala benet vid änden av det distala vecket.
Figur 3-G Röntgenfluoroskopi bör användas för att bekräfta plattans och de distala skruvarnas position. Figur 3-H Den proximala delen av plattan bör helst ha ett visst utrymme (10 graders vinkel) från diafysen så att plattan kan fixeras vid diafysen för att ytterligare återställa det distala frakturblocket. Figur 3-I Dra åt den proximala skruven för att återställa den palmara lutningen av den distala frakturen. Ta bort Kirschner-stiftet innan skruven är helt åtdragen.
Figur 3-J och 3-K Intraoperativa röntgenbilder bekräftar att frakturen slutligen repositionerades anatomiskt och att plattskruvarna positionerades tillfredsställande.
Fixering av dorsal platta Det kirurgiska tillvägagångssättet för att exponera den dorsala aspekten av den distala radius beror huvudsakligen på typen av fraktur, och vid en fraktur med två eller flera intraartikulära frakturfragment är målet med behandlingen huvudsakligen att fixera både den radiala och den mediala pelaren samtidigt. Intraoperativt måste extensorstödbanden inciseras på två huvudsakliga sätt: longitudinellt i det andra och tredje extensorutrymmet, med subperiosteal dissektion till det fjärde extensorutrymmet och retraktion av motsvarande sena; eller ett andra stödbandssnitt mellan det fjärde och femte extensorutrymmet för att exponera de två pelarna separat (Fig. 4).
Frakturen manipuleras och fixeras tillfälligt med en ogängad Kirschner-stift, och röntgenbilder tas för att fastställa att frakturen är väl förskjuten. Därefter stabiliseras den dorsala ulnära sidan (mittpelaren) av radius med en 2,4 mm "L"- eller "T"-platta. Den dorsala ulnära plattan formas för att säkerställa en tät passform på den dorsala ulnära sidan av den distala radius. Plattorna kan också placeras så nära den dorsala sidan av den distala lunata som möjligt, eftersom motsvarande spår på undersidan av varje platta gör att plattorna kan böjas och formas utan att skada gängorna i skruvhålen (Fig. 5).
Fixering av radialplattan är relativt enkel, eftersom benytan mellan det första och andra extensorutrymmet är relativt plan och kan fixeras i denna position med en korrekt formad platta. Om Kirschner-stiftet placeras i den extrema distala delen av radial tuberositas, har den distala änden av radialplattan ett spår som motsvarar Kirschner-stiftet, vilket inte stör plattans position och håller frakturen på plats (Fig. 6).
Fig. 4 Exponering av den dorsala ytan av den distala radius. Stödbandet öppnas från det tredje extensor interosseösa utrymmet och extensor hallucis longus-senan är retrakterad.
Fig. 5 För fixering av den dorsala sidan av lunatums ledyta formas vanligtvis den dorsala "T"- eller "L"-plattan (Fig. 5-A och Fig. 5-B). När den dorsala plattan har fästs på lunatums ledyta fästs den radiella kolumnplattan (Figur 5-C till 5-F). De två plattorna placeras i en vinkel på 70 grader mot varandra för att förbättra stabiliteten i den interna fixeringen.
Fig. 6 Den radiella kolumnplattan är korrekt formad och placerad i den radiella kolumnen, med beaktande av skåran i änden av plattan, vilket gör att plattan undviker tillfällig fixering av Kirschner-stiftet utan att störa plattans position.
Viktiga begrepp
Indikationer för fixering av metakarpalplattan
Förskjutna metakarpala intraartikulära frakturer (Bartonfrakturer)
dislokerade extraartikulära frakturer (Colles- och Smith-frakturer). Stabil fixation kan uppnås med skruvplattor även vid osteoporos.
Förskjutna metakarpala lunata artikulära ytfrakturer
Indikationer för fixering av dorsalplattan
Med interkarpal ligamentskada
Förskjuten dorsal lunat ledyta fraktur
Dorsalt skjuvad radial karpalledsfrakturluxation
Kontraindikationer för fixering av palmarplattan
Svår osteoporos med betydande funktionella begränsningar
Dorsal radial handledsfrakturluxation
Förekomst av flera medicinska samsjukligheter
Kontraindikationer för fixering av dorsal platta
Flera medicinska samsjukligheter
Icke-förskjutna frakturer
Lätt att göra misstag vid fixering av palmarplattan
Plattans position är mycket viktig eftersom plattan inte bara stöder frakturmassan, utan korrekt positionering förhindrar också att den distala låsskruven tränger in i den radiella karpalleden. Noggranna intraoperativa röntgenbilder, projicerade i samma riktning som den radiella lutningen av den distala radiusen, möjliggör noggrann visualisering av ledytan på den radiella sidan av den distala radiusen, vilket också kan visualiseras mer exakt genom att placera ulnarskruvarna först under operationen.
Skruvpenetration av dorsal cortex medför risk för att provocera extensorsenan och orsaka senruptur. Låsskruvar fungerar annorlunda än vanliga skruvar, och det är inte nödvändigt att penetrera dorsal cortex med skruvarna.
Lätt att göra misstag med fixering av dorsalplattan
Det finns alltid en risk för skruvpenetration i den radiala karpalleden, och i likhet med tillvägagångssättet som beskrivs ovan i samband med palmarplattan måste ett snett skott tas för att avgöra om skruvpositionen är säker.
Om fixering av radiuspelaren utförs först, kommer skruvarna i radialtuberositas att påverka utvärderingen av efterföljande fixering av ledytans återuppbyggnad av lunatum.
Distala skruvar som inte är helt inskruvade i skruvhålet kan agitera senan eller till och med orsaka senruptur.
Publiceringstid: 28 december 2023
