Främre skruvfixering för odontoidfraktur

Främre skruvfixering av processen odontoid bevarar C1-2:s rotationsfunktion och har i litteraturen rapporterats ha en fusionsgrad på 88 % till 100 %.

År 2014 publicerade Markus R et al. en handledning om den kirurgiska tekniken för främre skruvfixering för odontoidfrakturer i The Journal of Bone & Joint Surgery (Am). Artikeln beskriver i detalj huvudpunkterna i den kirurgiska tekniken, postoperativ uppföljning, indikationer och försiktighetsåtgärder i sex steg.

Artikeln betonar att endast typ II-frakturer är mottagliga för direkt anterior skruvfixering och att fixering med enkel ihålig skruv är att föredra.

Steg 1: Intraoperativ positionering av patienten

1. Optimala anteroposteriora och laterala röntgenbilder måste tas för operatörens referens.

2. Patienten måste hållas i öppen mun-position under operationen.

3. Frakturen bör ompositioneras så mycket som möjligt innan operationen påbörjas.

4. Halsryggen bör vara hyperextenderad så mycket som möjligt för att få optimal exponering av basen av processen todontoid.

5. Om hyperextension av cervikalryggraden inte är möjlig – t.ex. vid hyperextensionfrakturer med posterior förskjutning av den cefalada änden av processen odontoideus – kan man överväga att translera patientens huvud i motsatt riktning i förhållande till bålen.

6. immobilisera patientens huvud i en så stabil position som möjligt. Författarna använder Mayfield-huvudramen (visas i figur 1 och 2).

Steg 2: Kirurgisk metod

En standardkirurgisk metod används för att exponera det främre trakealskiktet utan att skada några viktiga anatomiska strukturer.

Steg 3: Skruva fast ingångspunkten

Den optimala ingångspunkten är belägen vid den främre, nedre kanten av basen av C2-kotkroppen. Därför måste den främre kanten av C2-C3-disken vara exponerad. (som visas i figur 3 och 4 nedan) Figur 3

Den svarta pilen i figur 4 visar att den främre C2-ryggraden observeras noggrant under den preoperativa avläsningen av den axiella CT-filmen och måste användas som ett anatomiskt landmärke för att bestämma nålinsättningspunkten under operationen.

2. Bekräfta ingångspunkten under anteroposterior och laterala fluoroskopiska bilder av cervikalryggraden. 3.

3. För in nålen mellan den främre övre kanten av C3:s övre ändplatta och C2:s ingångspunkt för att hitta den optimala skruvens ingångspunkt.

Steg 4: Skruvplacering

1. En GROB-nål med 1,8 mm diameter förs först in som en guide, med nålen orienterad något bakom notokordets spets. Därefter förs en ihålig skruv med 3,5 mm eller 4 mm diameter in. Nålen ska alltid föras långsamt framåt i huvudet under anteroposterior och lateral fluoroskopisk övervakning.

2. Placera det ihåliga borret i styrstiftets riktning under fluoroskopisk övervakning och för långsamt fram det tills det penetrerar frakturen. Det ihåliga borret ska inte penetrera cortex på den cefala sidan av notokordet så att styrstiftet inte kommer ut med det ihåliga borret.

3. Mät längden på den ihåliga skruven som behövs och verifiera den med den preoperativa datortomografin för att förhindra fel. Observera att den ihåliga skruven måste penetrera det kortikala benet vid spetsen av processens tandställning (för att underlätta nästa steg med kompression av frakturänden).

I de flesta av författarnas fall användes en enda ihålig skruv för fixering, såsom visas i figur 5, vilken är centralt belägen vid basen av processus odontoideus vänd mot kranialbenet, med skruvens spets precis penetrerande det bakre kortikala benet vid spetsen av processus odontoideus. Varför rekommenderas en enda skruv? Författarna drog slutsatsen att det skulle vara svårt att hitta en lämplig ingångspunkt vid basen av processus odontoideus om två separata skruvar skulle placeras 5 mm från mittlinjen på C2.

Figur 5 visar en ihålig skruv centralt placerad vid basen av processens tandställning vänd mot kraniet, med skruvens spets som precis penetrerar benbarken strax bakom spetsen på processens tandställning.

Men förutom säkerhetsfaktorn, ökar två skruvar den postoperativa stabiliteten?

En biomekanisk studie publicerad 2012 i tidskriften Clinical Orthopaedics and Related Research av Gang Feng et al. från Royal College of Surgeons i Storbritannien visade att en skruv och två skruvar ger samma nivå av stabilisering vid fixering av odontoidfrakturer. Därför räcker det med en enda skruv.

4. När frakturens och styrstiftens position har bekräftats placeras lämpliga ihåliga skruvar. Skruvarnas och stiftens position bör observeras under fluoroskopi.

5. Var noga med att skruvanordningen inte påverkar omgivande mjukvävnader när någon av ovanstående operationer utförs. 6. Dra åt skruvarna för att applicera tryck på frakturutrymmet.

Steg 5: Sårförslutning 

1. Spola operationsområdet efter att skruven har monterats.

2. Noggrann hemostas är avgörande för att minska postoperativa komplikationer såsom hematomkompression av luftstrupen.

3. Den snittade cervikala latissimus dorsi-muskeln måste slutas i exakt linje, annars kommer det postoperativa ärrets estetik att äventyras.

4. Fullständig förslutning av de djupa lagren är inte nödvändig.

5. Sårdränage är inte ett obligatoriskt alternativ (författare placerar vanligtvis inte postoperativa dränage).

6. Intradermala suturer rekommenderas för att minimera påverkan på patientens utseende.

Steg 6: Uppföljning

1. Patienter bör fortsätta att bära en stel nackstöd i 6 veckor postoperativt, såvida inte omvårdnaden kräver det, och bör utvärderas med regelbunden postoperativ bilddiagnostik.

2. Standardröntgenbilder av halsryggen, anteroposterior och laterala, bör granskas vecka 2, 6 och 12 samt 6 och 12 månader efter operationen. En datortomografi utfördes vecka 12 efter operationen.