De två raderna i dikten ”cut and set internal fixation, closed set intramedullary nailing” återspeglar träffande ortopedkirurgers inställning till behandling av distala tibiafrakturer. Än idag är det en fråga om huruvida plattskruvar eller intramedullära spikar är bättre. Oavsett vilket som verkligen är bättre i Guds ögon ska vi idag göra en översikt över de kirurgiska tipsen för intramedullär spikning av distala tibiafrakturer.
Preoperativt "reservdäck"-set
Även om rutinmässiga preoperativa förberedelser inte är nödvändiga, rekommenderas det att ha en reservuppsättning skruvar och plattor i händelse av oförutsedda omständigheter (t.ex. dold frakturlinje som förhindrar placering av låsskruvar, eller mänskliga fel som förvärrar frakturen och förhindrar immobilisering, etc.) som kan uppstå vid användning av intramedullär spikning.
De fyra grunderna för framgångsrik ompositionering
På grund av den sneda anatomin hos den distala tibiala metafysen, leder enkel traktion inte alltid till framgångsrik repositionering. Följande punkter hjälper till att förbättra framgångsgraden för repositionering:
1. ta preoperativa eller intraoperativa ortopantomogram av den friska extremiteten för att jämföra och bestämma omfattningen av frakturreduktion på den drabbade sidan.
2. Använd en halvböjd knäposition för att underlätta nagelplacering och fluoroskopi
3. Använd en retraktor för att hålla lemmen på plats och i längd
4. Placera Schanz-skruvar i distala och proximala tibia för att underlätta frakturreduktion.
7 Detaljer om assisterad reduktion och immobilisering
1. Placera styrstiftet korrekt i den distala tibia med hjälp av ett lämpligt hjälpmedel eller genom att förböja spetsen på styrstiftet före placering.
2. Använd en hudspetsad ytbeläggningstång för att placera intramedullära spikar i spiralformade och sneda frakturer (Figur 1)
3. använd en styv platta med monokortikal fixation (tabulär eller kompressionsplatta) vid öppen reposition för att bibehålla repositionen tills den intramedullära spiken är insatt
4. förträngning av den intramedullära spikkanalen med hjälp av blockskruvar för att korrigera vinkling och kanal för att förbättra den intramedullära spikplaceringen (Figur 2)
5. Beroende på frakturtyp, avgör om fixeringsskruvar och tillfällig blockerande fixering med Schnee- eller Kirschner-stift ska användas.
6. förhindra nya frakturer vid användning av blockerande skruvar hos patienter med osteoporos
7. fixera först fibula och sedan tibia vid en kombinerad fibulafraktur för att underlätta tibialersättning
Figur 1 Perkutan repositionering av Weber-klämma Sneda vyer (figur A och B) tyder på en relativt enkel distal tibiafraktur som lämpar sig för fluoroskopisk perkutan minimalinvasiv repositionering av spetsig klämma, vilket orsakar liten skada på mjukvävnaden.
Fig. 2 Användning av blockeringsskruvar Fig. A visar en kraftigt komminuterad fraktur av den distala tibiala metafysen följt av en posterior vinklingsdeformitet, med kvarvarande inversionsdeformitet efter fibulär fixation trots korrigering av den sagittala posteriora vinklingsdeformiteten (Fig. C) (Fig. B), med en blockeringsskruv placerad posteriort och en lateralt på den distala änden av frakturen (Fig. B och C), och medullär dilatation efter placering av styrstiften för att ytterligare korrigera den koronala deformiteten (Fig. D), samtidigt som sagittal jämvikt bibehålls (E)
6 punkter för intramedullär fixering
- Om det distala benet i frakturen är tillräckligt benigt kan den intramedullära spiken fixeras genom att sätta in fyra skruvar i flera vinklar (för att förbättra stabiliteten i flera axlar), för att förbättra den strukturella styvheten.
- Använd intramedullära spikar som gör att de insatta skruvarna kan passera igenom och bildar en låsande struktur med vinkelstabilitet.
- Använd tjocka skruvar, flera skruvar och flera plan för skruvplacering för att fördela skruvarna mellan frakturens distala och proximala ändar för att stärka fixeringseffekten av den intramedullära spiken.
- Om den intramedullära spiken placeras för långt så att den förböjda ledaren förhindrar distal tibial expansion, kan en icke-förböjd ledare eller distal icke-expansion användas.
- Behåll blockeringsspiken och plattan tills frakturen är reducerad, såvida inte blockeringsspiken hindrar den intramedullära spiken från att sprida benet eller den unikortikala plattan skadar mjukvävnaden.
- Om de intramedullära spikarna och skruvarna inte ger tillräcklig reduktion och fixering kan en perkutan platta eller skruv läggas till för att öka stabiliteten hos de intramedullära spikarna.
Påminnelser
Mer än 1/3 av distala tibiafrakturer involverar leden. I synnerhet bör frakturer i den distala tibiaskaftet, spiralformade tibiafrakturer eller associerade spiralformade fibulära frakturer undersökas för intraartikulära frakturer. Om så är fallet måste den intraartikulära frakturen behandlas separat innan en märgspik placeras.
Publiceringstid: 31 oktober 2023
