Navikulär malunion förekommer i cirka 5-15% av alla akuta frakturer i navikulärt ben, med navikulär nekros som förekommer hos cirka 3%. Riskfaktorer för navikulär malunion inkluderar missad eller försenad diagnos, proximal närhet till spricklinjen, förskjutning större än 1 mm och sprickor med karpal instabilitet. Om det lämnas obehandlat, är navikulär osteokondral nonunion ofta associerad med traumatisk artrit, även känd som navikulär osteokondral nonunion med kollapsande artros.
Bentransplantation med eller utan en vaskulariserad klaff kan användas för att behandla navikulär osteokondral nonunion. För patienter med osteonecrosis av den proximala polen i navikulärbenet är emellertid resultaten av bentransplantation utan en vaskulär spets otillfredsställande och benläkningshastigheten är endast 40%-67%. Däremot kan läkningshastigheten för bentransplantat med vaskulariserade klaffar vara så hög som 88%-91%. De huvudsakliga vaskulariserade benflikarna i klinisk praxis inkluderar 1,2-ISRA-tippad distal radie-klaff, bentransplantat + vaskulärt buntimplantat, palmarradie-klaff, fritt iliac benflik med vaskulariserad spets och medial femoral kondylär benflik (MFC VBG), etc. Resultaten av bentransplantation med vaskulärt spets är tillfredsställande. Den fria MFC VBG har visat sig vara effektiv vid behandling av navikulära frakturer med metacarpal kollaps, och MFC VBG använder den artikulära grenen av den fallande knäartären som den huvudsakliga trofiska grenen. Jämfört med andra klaffar ger MFC VBG tillräckligt strukturellt stöd för att återställa den normala formen på navikulärbenet, särskilt vid navikulär fraktur osteokondros med böjd rygg deformitet (figur 1). Vid behandlingen av navikulär osteokondral osteonecrosis med progressiv karpal kollaps har den 1,2-ICSRA-tippade distala radie-klaffen rapporterats ha en benläkningshastighet på endast 40%, medan MFC VBG har en benläkningshastighet på 100%.
Figur 1. Fraktur i navikulärbenet med en "böjd rygg" -deformitet, CT visar frakturblocket mellan navikulära ben i en vinkel på cirka 90 °.
Preoperativ förberedelse
Efter den fysiska undersökningen av den drabbade handleden måste avbildningsstudier utföras för att bedöma graden av handledskollaps. Vanliga röntgenbilder är användbara för att bekräfta platsen för sprickan, graden av förskjutning och närvaron av resorption eller skleros i den trasiga änden. Bakre främre bilder används för att bedöma för handledskollaps, dorsal instabilitet hos handleden (DISI) med användning av ett modifierat handledshöjdförhållande (höjd/bredd) av ≤1,52 eller en radiell lunatvinkel på mer än 15 °. MRT eller CT kan hjälpa till att diagnostisera malalignment av navikulärbenet eller osteonecrosis. Laterala röntgenbilder eller sned sagittal CT i navikulärbenet med en navikulär vinkel> 45 ° antyder förkortning av navikulärbenet, vilket är känt som "böjt rygg deformitet". MRI T1, T2 låg signal antyder nekros i navikuläret, men MRI har ingen uppenbar betydelse för att bestämma läkningen av frakturen.
Indikationer och kontraindikationer:
Navikulär osteokondral nonunion med böjd rygg deformitet och disi; MR -visar ischemisk nekros i navikulärbenet, intraoperativ lossning av turnering och observation av frakturerna trasiga änden av navikulärt ben är fortfarande vitt sklerotiskt ben; Misslyckandet med den initiala kilens bentransplantation eller skruv inre fixering kräver en stor VGB -strukturell bentransplantation (＞ 1CM3). preoperativa eller intraoperativa fynd av artros i den radiella karpala leden; Om signifikant navikulär malunion med kollapsande artros har inträffat, kan handledsdenservering, navikulär osteotomi, fyrkantig fusion, proximal karpal osteotomi, total karpal fusion, etc., krävas; Navikulär malunion, proximal nekros, men med normal navikulär benmorfologi (t.ex. icke-förspänd navikulär fraktur med dålig blodtillförsel till den proximala polen); Förkortning av navikulär malunion utan osteonecrosis. (1,2-ISRA kan användas som en ersättning för en distal radie-klaff).
Applicerad anatomi
MFC VBG levereras av ett antal små interosseösa trofoblastiska kärl (medelvärde 30, 20-50), varvid den vanligaste blodtillförseln är posteriort underlägsen den mediala femoral kondylen (medelvärde 6.4), följt av anteriorly överlägsen (medelvärde 4,9) (Fig. 2). Dessa trofoblastiska kärl tillhandahölls huvudsakligen av den fallande genikulära artären (DGA) och/eller den överlägsna mediala genikulära artären (SMGA), som är en gren av den ytliga femoralartären som också ger upphov till artikulära, muskulokutana och/eller saphenösa nervgrenar. DGA härstammar från den ytliga femoralartären i proximal till den mediala eminensen av den mediala malleolus, eller på ett avstånd av 13,7 cm i närheten av den artikulära ytan (10,5-17,5 cm), och stabiliteten hos förgreningen var 89% i cadaveriska specialer (figur 3). DGA härstammar från den ytliga femoralartären vid 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) som är proximalt till den mediala malleolus-sprickan eller proximalt till den artikulära ytan, med ett kadaveriskt exemplar som visar 100% grenstabilitet och en diameter på cirka 0,78 mm. Därför är antingen DGA eller SMGA acceptabelt, även om den förstnämnda är mer lämplig för tibiae på grund av kärlets längd och diameter.
Fig. 2. Fyra quadrant-fördelning av MFC-trofoblastkärl längs den horisontella linjen mellan semitendinosus och det mediala säkerhetsband A, linjen i den större trochanter B, linjen för den överlägsna polen av patella C, linjen av anterior meniskus D.
Figur 3. MFC Vaskulär anatomi: (a) Extraosseous grenar och MFC trofoblastisk vaskulär anatomi, (b) Avstånd från vaskulärt ursprung från foglinjen
Kirurgisk tillgång
Patienten är placerad under generell anestesi i ryggläge, med den drabbade lemmen placerad på handkirurgisk bordet. Generellt tas givarbenfliken från den ipsilaterala mediala femoral kondylen, så att patienten kan röra sig med kryckor efter operationen. Det kontralaterala knäet kan också väljas om det finns en historia av tidigare trauma eller kirurgi på samma sida av knäet. Knäet är böjt och höften roteras externt och turneringarna appliceras på både de övre och nedre extremiteterna. Den kirurgiska tillvägagångssättet var den utökade Russe -metoden, med snittet som startade 8 cm i proximal till den tvärgående karpaltunneln och sträckte sig distalt från den radiella kanten på den radiella flexorkarpi -radialis -senan, och sedan vikning vid den tvärgående karpaltunneln mot tummen, och slutar i nivå med den större trokantaren. Senmanteln i den radiella longissimus -senen är snittad och senan dras ulnarly, och det navikulära benet exponeras av skarp dissektion längs den radiella lunaten och den radiella navikulära huvudleden, med noggrann separering av de perifera mjuka vävnaderna i navikulärt ben för att möjliggöra ytterligare exponering av det navikulära benet (figur 4). Bekräfta området för nonunion, kvaliteten på ledbrosket och graden av ischemi i navikulärbenet. Efter att du har lossat turneringen, observera den proximala polen för navikulärbenet för punkteringsblödning för att avgöra om det finns ischemisk nekros. Om den navikulära nekros inte är associerad med radiell karpal eller intercarpal artrit, kan MFC VGB användas.
Bild 4. Navikulär kirurgisk tillvägagångssätt: (a) Snittet startar 8 cm proximalt till den tvärgående karpaltunneln och förlänger den radiella kanten på den radiella flexorkarpi -radialis -senen till den distala delen av snittet, som är vikta mot tummen på tummen vid den tvärgående karpaltunneln. (B) Senmanteln från den radiella longissimus -senen är snittad och senan dras ulnarly, och navikulärbenet exponeras av skarp dissektion längs det radiella lunaten och den radiella navikulära huvudgandarna. (C) Identifiera området för navikulär osseös diskontinuitet.
Ett 15-20 cm långt snitt görs proximalt till knäledslinjen längs den bakre gränsen till den mediala femorala muskeln, och muskeln dras tillbaka anteriort för att exponera MFC-blodtillförseln (fig. 5). MFC-blodförsörjningen levereras generellt av de artikulära grenarna för DGA och SMGA, vanligtvis tar den större ledgrenen och den motsatta av den motsatta av den artikulära grenarna för DGA och SMGA, vanligtvis tar den större ledgrenen och den motsatta av den motsatta av den artikulära grenarna för DGA och SMGA, vanligtvis tar den större ledgrenen och den motsatta av den motsatta av den artikulära grenarna för DGA och SMGA, vanligtvis tar den större ledgrenen och den motsatta av den motsatta av den artikulära grenarna för DGA och SMGA, vanligtvis tar den större ledgrenen och den motsatta av den motsvarande ACCOMERING VE. Den vaskulära pedikeln frigörs proximalt och är noga med att skydda periosteum och trofoblastiska kärl på den beniga ytan.
Figur 5. Kirurgisk tillgång till MFC: (a) Ett 15-20 cm långt snitt görs proximalt längs den bakre gränsen till den mediala femorala muskeln från knäledlinjen. (B) Muskeln dras tillbaka anteriort för att exponera MFC -blodtillförseln.
Beredning av navikulärt
Den navikulära disi -deformiteten måste korrigeras och området för det osteokondrala bentransplantatet framställt före implantation genom att böja handleden under fluoroskopi för att återställa en normal radiell lunatvinkel (figur 6). En 0,0625 fot (ungefär 1,5 mm) Kirschner-stift borras perkutant från dorsal till metacarpal för att fixera den radiella lunatleden, och den navikulära maluniongapet utsätts när handleden rätas ut. Frakturutrymmet rensades för mjukvävnad och stöttes ytterligare med en plattspridare. En liten fram- och återgående såg används för att platta benet och se till att implantatfliken liknar mer av en rektangulär struktur än en kil, vilket kräver att navikelgapet hanteras med ett bredare gap på palmarsidan än på ryggsidan. Efter öppnandet mäts defekten i tre dimensioner för att bestämma omfattningen av bentransplantatet, som vanligtvis är 10-12 mm i längd på alla sidor av transplantatet.
Figur 6. Korrigering av den böjda rygg deformiteten i navikuläret, med fluoroskopisk flexion av handleden för att återställa normal radiell-Lunar-inriktning. En 0,0625 fot (ungefär 1,5 mm) Kirschner-stift borras perkutant från dorsal till metacarpal för att fixera den radiella lunatleden, avslöja navikulär malunion-gapet och återställa den normala höjden på navolbenet när handleden rätas ut, med storleken på gapet förutsäger storleken på den flykt som kommer att vara intercepterad.
Osteotomi
Det vaskulariserade området i den mediala femoral kondylen väljs som området för benekstraktion, och området för benekstraktion är tillräckligt markant. Var försiktig så att du inte skadar det mediala kollaterala ligamentet. Periosteum är snittad, och en rektangulär benflik av lämplig storlek för den önskade klaffen skärs med en fram- och återgående såg, med ett andra benblockskurt vid 45 ° längs ena sidan för att säkerställa klaffens integritet (fig. 7). 7). Försiktighet bör vidtas för att inte separera periosteum, kortikalt ben och cancellous ben i klaffen. Tourniquet i nedre extremiteten bör släppas för att observera blodflödet genom klaffen, och den vaskulära pedikeln bör frigörs proximalt för minst 6 cm för att möjliggöra efterföljande vaskulär anastomos. Vid behov kan en liten mängd cancellous ben fortsätta inom femoral kondylen. Den femorala kondylära defekten är fylld med ett bentransplantatersättare, och snittet dräneras och stängs skikt för skikt.
Figur 7. MFC -borttagning av benflik. (A) Osteotomiområdet som är tillräckligt för att fylla navikulärt utrymme är markerat, periosteum är snittad, och en rektangulär benflik av lämplig storlek för önskad klaff skärs med en återgående såg. (B) En andra benbit skärs längs ena sidan vid 45 ° för att säkerställa klaffens integritet.
Klaffimplantation och fixering
Benfliken är trimmad till lämplig form och är försiktig så att du inte komprimerar den vaskulära pedikeln eller remsor periosteum. Klaffen implanteras försiktigt i området för navikulär bendefekt, undviker slagverk och fixeras med ihåliga navikulära skruvar. Man var försiktig för att säkerställa att palmarmarginalen för det implanterade benblocket var i linje med palmarmarginalen på navikulärbenet eller att den var något deprimerad för att undvika impingement. Fluoroskopi utfördes för att bekräfta navikulär benmorfologi, linje av kraft och skruvposition. Anastomos den vaskulära klaffartären till den radiella artären till sida och den venösa spetsen till den radiella artären Companion Vein ände till slut (figur 8). Den ledkapseln repareras, men den vaskulära pedikeln undviks.
Figur 8. Benflikimplantation, fixering och vaskulär anastomos. Benfliken implanteras försiktigt i området för navikulär bendefekt och fixeras med ihåliga navikulära skruvar eller kirschner -stift. Det är försiktigt att metacarpalmarginalen för det implanterade benblocket är i linje med metacarpalmarginalen för navikulärbenet eller milt deprimerad för att undvika impingement. Anastomos av den vaskulära klaffartären till den radiella artären utfördes i slutet till slut, och venspetsen till den radiella artären följeslagare genomfördes i slutet till slut.
Postoperativ rehabilitering
Oral aspirin 325 mg per dag (under en månad), postoperativ viktbärande av den drabbade lemmen är tillåten, knäbromsning kan minska patientens obehag, beroende på patientens förmåga att röra sig vid rätt tidpunkt. Kontralateralt stöd av en enda krycka kan minska smärtan, men långvarigt stöd av kryckor är inte nödvändigt. Stygnarna avlägsnades 2 veckor efter operationen och muenster eller lång arm till tumgjutning hölls på plats i 3 veckor. Efter det används den korta armen till tumgjutningen tills sprickan läker. Röntgenstrålar tas med 3-6 veckors intervall, och frakturläkning bekräftas av CT. Därefter bör aktiv och passiv flexions- och förlängningsaktivitet påbörjas gradvis, och intensiteten och frekvensen av träning bör ökas gradvis.
Stora komplikationer
De viktigaste komplikationerna av knäleden inkluderar knäsmärta eller nervskada. Knäsmärta inträffade huvudsakligen inom 6 veckor efter operationen, och ingen sensorisk förlust eller smärtsam neurom på grund av safenös nervskada hittades. De huvudsakliga handledskomplikationerna inkluderade eldfasta ben nonunion, smärta, ledstyvhet, svaghet, progressiv artros i den radiella handleden eller intercarpal ben och risken för periosteal heterotopisk ossifikation har också rapporterats.
Gratis medial femoral kondyl vaskulariserad bentransplantation för scaphoid nonunions med proximal polavaskulär nekros och karpal kollaps
Posttid: maj-28-2024
