Navikulär malunion uppträder i cirka 5-15 % av alla akuta frakturer i navikulära benet, med navikulär nekros hos cirka 3 %. Riskfaktorer för navikulär malunion inkluderar missad eller försenad diagnos, proximal närhet till frakturlinjen, förskjutning större än 1 mm och fraktur med karpal instabilitet. Om den lämnas obehandlad är navikulär osteokondral nonunion ofta förknippad med traumatisk artrit, även känd som navikulär osteokondral nonunion med kollapsande artros.
Bentransplantation med eller utan vaskulariserad flik kan användas för att behandla navikulär osteokondral nonunion. För patienter med osteonekros i navikulärbenets proximala pol är emellertid resultaten av bentransplantation utan kärlspets otillfredsställande, och benläkningshastigheten är endast 40%-67%. Däremot kan läkningshastigheten för bentransplantat med vaskulariserade flikar vara så hög som 88 %-91 %. De viktigaste vaskulariserade benflikarna i klinisk praxis inkluderar 1,2-ICSRA-spetsad distal radie-flik, bentransplantat + kärlknippeimplantat, palmar radius-flik, fri höftbensflik med vaskulariserad spets och medial femoral kondylär benflik (MFC VBG), etc. Resultaten av bentransplantation med vaskulariserad spets är tillfredsställande. Den fria MFC VBG har visat sig vara effektiv vid behandling av navikulära frakturer med metakarpal kollaps, och MFC VBG använder den artikulära grenen av den nedåtgående knäartären som den huvudsakliga trofiska grenen. Jämfört med andra flikar ger MFC VBG tillräckligt strukturellt stöd för att återställa den normala formen på navikulära benet, särskilt vid navikulär fraktur osteokondros med böjd ryggdeformitet (Figur 1). Vid behandling av navikulär osteokondral osteonekros med progressiv karpalkollaps har den 1,2-ICSRA-tippade distala radiefliken rapporterats ha en benläkningshastighet på endast 40 %, medan MFC VBG har en benläkningshastighet på 100 %.
Figur 1. Fraktur på navikulärbenet med en "bakåtböjd" deformitet, CT visar frakturblocket mellan navikulärbenen i en vinkel på cirka 90°.
Preoperativ förberedelse
Efter den fysiska undersökningen av den drabbade handleden måste avbildningsstudier utföras för att bedöma graden av handledskollaps. Vanliga röntgenbilder är användbara för att bekräfta platsen för frakturen, graden av förskjutning och förekomsten av resorption eller skleros i den brutna änden. Bakre främre bilder används för att bedöma för handledskollaps, dorsal instabilitet i handleden (DISI) med ett modifierat handledshöjdförhållande (höjd/bredd) på ≤1,52 eller en radiell lunatvinkel på större än 15°. MRT eller CT kan hjälpa till att diagnostisera feljustering av navikulära benet eller osteonekros. Laterala röntgenbilder eller sned sagittal CT av det navikulära benet med en navikulär vinkel >45° tyder på förkortning av det navikulära benet, vilket är känt som "böjd tillbaka deformitet". MRI T1, T2 låg signal tyder på nekros av navikulära benet, men MRT har ingen uppenbar betydelse för att bestämma frakturens läkning.
Indikationer och kontraindikationer:
Navikulär osteochondral nonunion med böjd ryggdeformitet och DISI; MRT visar ischemisk nekros av navikulära benet, intraoperativ lossning av tourniquet och observation av frakturen bruten ände av navicular benet är fortfarande vitt sklerotiskt ben; misslyckande med den initiala kilbenstransplantationen eller skruvintern fixering kräver en stor VGB strukturell bentransplantation (~1cm3). preoperativa eller intraoperativa fynd av artros i den radiella karpalleden; om betydande navikulär malunion med kollapsande artros har inträffat, kan handledsdenervering, navikulär osteotomi, fyrkantig fusion, proximal karpalosteotomi, total karpalfusion, etc. krävas; navikulär malunion, proximal nekros, men med normal navikulär benmorfologi (t.ex. icke-förskjuten navikulär fraktur med dålig blodtillförsel till den proximala polen); förkortning av navikulär malunion utan osteonekros. (1,2-ICSRA kan användas som ersättning för en distal radie flik).
Tillämpad anatomi
MFC VBG tillförs av ett antal små interossösa trofoblastiska kärl (medelvärde 30, 20-50), där den vanligaste blodtillförseln är posteriort underlägsen den mediala femorala kondylen (medelvärde 6,4), följt av anteriorly superior (medelvärde 4,9) ( Fig. 2). Dessa trofoblastiska kärl försörjdes huvudsakligen av artären descendens geniculate (DGA) och/eller superior mediala geniculate artären (SMGA), som är en gren av den ytliga lårbensartären som också ger upphov till artikulära, muskulokutana och/eller saphenösa nervgrenar . DGA härrörde från den ytliga lårbensartären proximalt till den mediala eminensen av den mediala malleolen, eller på ett avstånd av 13,7 cm proximalt till artikulärytan (10,5-17,5 cm), och stabiliteten av förgreningen var 89 % i de kadaveriska proverna (Figur 3). DGA härstammar från den ytliga lårbensartären vid 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximalt till den mediala malleolusfissuren eller proximalt till artikulärytan, med ett kadaveriskt prov som visar 100 % förgreningsstabilitet och en diameter på cirka 0,78 mm. Därför är antingen DGA eller SMGA acceptabel, även om den förra är mer lämplig för tibiae på grund av kärlets längd och diameter.
Fig. 2. Fyra kvadrantfördelning av MFC-trofoblastkärl längs den horisontella linjen mellan semitendinosus och det mediala kollaterala ligamentet A, linje för större trochanter B, linje för den övre polen av patella C, linje av främre menisken D.
Figur 3. MFC vaskulär anatomi: (A) Extraossösa grenar och MFC trofoblastisk vaskulär anatomi, (B) Avstånd från vaskulärt ursprung från ledlinjen
Kirurgisk tillgång
Patienten placeras under generell anestesi i ryggläge, med den drabbade extremiteten placerad på handkirurgibordet. Generellt tas donatorbenfliken från den ipsilaterala mediala lårbenskondylen, så att patienten kan röra sig med kryckor efter operationen. Det kontralaterala knäet kan också väljas om det finns en historia av tidigare trauma eller operation på samma sida av knät. Knäet böjs och höften vrids utåt, och turniquet appliceras på både de övre och nedre extremiteterna. Det kirurgiska tillvägagångssättet var det utökade Russe-tillvägagångssättet, med snittet som började 8 cm proximalt om den tvärgående karpaltunneln och sträckte sig distalt från den radiella kanten av den radiella flexor carpi radialis-senan, och sedan viker sig vid den tvärgående karpaltunneln mot tumbasen. , som slutar på nivån för större trochanter. Senskidan på den radiella longissimus-senan snittas och senan dras ulnariskt, och navikulärbenet exponeras genom skarp dissektion längs de radiella lunate och radiella navikulära huvudligamenten, med noggrann separation av de perifera mjuka vävnaderna i navicularbenet för att möjliggöra ytterligare exponering av navikulära benet (Figur 4). Bekräfta området för icke-union, kvaliteten på ledbrosket och graden av ischemi i navikulärbenet. Efter att ha lossat tourniqueten, observera den proximala polen av navikulära benet för punktvis blödning för att avgöra om det finns ischemisk nekros. Om den navikulära nekrosen inte är associerad med radiell karpal eller interkarpal artrit, kan MFC VGB användas.
Figur 4. Navikulärt kirurgiskt tillvägagångssätt: (A) Snittet börjar 8 cm proximalt om den tvärgående karpaltunneln och sträcker sig radiellkanten av radial flexor carpi radialis senan till den distala delen av snittet, som viks mot tumbasen. vid den tvärgående karpaltunneln. (B) Senskidan på den radiella longissimus-senan snittas och senan dras ulnariskt, och navikulärbenet exponeras genom skarp dissektion längs de radiella lunate och radiella navikulära huvudligamenten. (C) Identifiera området för den navikulära osseösa diskontinuiteten.
Ett 15-20 cm långt snitt görs proximalt till knäledslinjen längs den bakre gränsen av den mediala lårbensmuskeln, och muskeln dras tillbaka anteriort för att exponera MFC-blodtillförseln (Fig. 5). MFC-blodtillförseln tillhandahålls vanligtvis av ledgrenarna av DGA och SMGA, vanligtvis med den större ledgrenen av DGA och motsvarande medföljande ven. Den vaskulära pedikeln frigörs proximalt och skyddar benhinnan och de trofoblastiska kärlen på benytan.
Figur 5. Kirurgisk åtkomst till MFC:n: (A) Ett 15-20 cm långt snitt görs proximalt längs den bakre kanten av den mediala lårbensmuskeln från knäledens linje. (B) Muskeln dras tillbaka framåt för att exponera MFC-blodtillförseln.。
Förberedelse av navikulärt ben
Den navikulära DISI-deformiteten måste korrigeras och området för det osteokondrala bentransplantatet förbereds före implantation genom att böja handleden under fluoroskopi för att återställa en normal radiell lunavinkel (Figur 6). En Kirschner-tapp på 0,0625 fot (cirka 1,5 mm) borras perkutant från dorsalt till metakarpal för att fixera den radiella lunate leden, och navikulära malunionsgapet exponeras när handleden rätas ut. Sprickutrymmet rensades från mjukvävnad och öppnades ytterligare med en plattspridare. En liten fram- och återgående såg används för att platta till benet och säkerställa att implantatfliken liknar mer av en rektangulär struktur än en kil, vilket kräver att navikulära gapet hanteras med ett bredare gap på handflatan än på ryggsidan. Efter öppning av gapet mäts defekten i tre dimensioner för att bestämma omfattningen av bentransplantatet, som vanligtvis är 10-12 mm långt på alla sidor av transplantatet.
Figur 6. Korrigering av den böjda ryggdeformiteten i navikulärt, med fluoroskopisk böjning av handleden för att återställa normal radiell-månjustering. En 0,0625 fot (cirka 1,5 mm) Kirschner-stift borras perkutant från dorsalt till metacarpal för att fixera den radiella lunate leden, exponera navicular malunion gapet och återställa den normala höjden av navicular benet när handleden rätas ut, med storleken av gapet som förutsäger storleken på fliken som kommer att behöva avlyssnas.
Osteotomi
Det vaskulariserade området av den mediala lårbenskondylen väljs som område för benextraktion, och området för benextraktion är tillräckligt markerat. Var försiktig så att du inte skadar det mediala kollateralligamentet. Benhinnan snittas och en rektangulär benflik av lämplig storlek för den önskade fliken skärs med en fram- och återgående såg, med ett andra benblock skuret i 45° längs ena sidan för att säkerställa flikens integritet (fig. 7). 7). Försiktighet bör iakttas för att inte separera periosteum, kortikalt ben och spongiösa ben i fliken. Den nedre extremiteten bör släppas för att observera blodflödet genom fliken, och den vaskulära pedikeln ska frigöras proximalt i minst 6 cm för att möjliggöra efterföljande vaskulär anastomos. Om det behövs kan en liten mängd spongiöst ben fortsätta i lårbenskondylen. Den femorala kondylärdefekten fylls med en bentransplantatersättning, och snittet dräneras och stängs lager för lager.
Figur 7. Borttagning av MFC-benflik. (A) Osteotomiområdet som är tillräckligt för att fylla det navikulära utrymmet markeras, benhinnan snittas och en rektangulär benflik av lämplig storlek för den önskade fliken skärs med en fram- och återgående såg. (B) En andra bit av ben skärs ut längs ena sidan i 45° för att säkerställa flikens integritet.
Flikimplantation och fixering
Benfliken trimmas till lämplig form, var noga med att inte komprimera den vaskulära pedikeln eller strippa benhinnan. Klaffen implanteras försiktigt i området för navikulär bendefekt, för att undvika slag, och fixeras med ihåliga navikulära skruvar. Försiktighet vidtogs för att säkerställa att handflatan av det implanterade benblocket var i jämnhöjd med handflatan av navikulärbenet eller att den var något nedtryckt för att undvika stöt. Fluoroskopi utfördes för att bekräfta navikulär benmorfologi, kraftlinje och skruvposition. Anastomosera kärlflikartären till den radiella artären ände till sida och den venösa spetsen till den radiella artären medföljande ven ände till ände (Figur 8). Ledkapseln repareras, men kärlstammen undviks.
Figur 8. Benfliksimplantation, fixering och vaskulär anastomos. Benfliken implanteras försiktigt i området för navikulär bendefekt och fixeras med ihåliga navikulära skruvar eller Kirschner-stift. Se till att den metakarpala marginalen på det implanterade benblocket är i jämnhöjd med den metakarpala marginalen på navicular benet eller lätt nedtryckt för att undvika impingement. Anastomos av vaskulär flikartär till den radiella artären utfördes ände till ände, och venspetsen till den radiella artärens följeven utfördes ände i ände.
Postoperativ rehabilitering
Oral aspirin 325 mg per dag (under 1 månad), postoperativ viktbärande av den drabbade extremiteten tillåts, knäbromsning kan minska patientens obehag, beroende på patientens förmåga att röra sig vid rätt tidpunkt. Kontralateralt stöd av en enda krycka kan minska smärta, men långvarigt stöd av kryckor är inte nödvändigt. Stygnen togs bort 2 veckor efter operationen och gipset från Muenster eller lång arm till tumme hölls på plats i 3 veckor. Därefter används den korta arm till tumme gips tills frakturen läker. Röntgen tas med 3-6 veckors intervall och frakturläkning bekräftas med CT. Efteråt bör aktiva och passiva flexions- och extensionsaktiviteter påbörjas gradvis, och träningens intensitet och frekvens ökas gradvis.
Stora komplikationer
De viktigaste komplikationerna av knäleden inkluderar knäsmärta eller nervskada. Knäsmärta inträffade huvudsakligen inom 6 veckor efter operationen och ingen sensorisk förlust eller smärtsam neurom på grund av saphenös nervskada hittades. De huvudsakliga handledskomplikationerna inkluderade refraktärt benbrott, smärta, stelhet i lederna, svaghet, progressiv artros i den radiella handleden eller interkarpala ben, och risken för periosteal heterotopisk förbening har också rapporterats.
Fri medial femoral kondyl Vaskulariserad bentransplantation för skafoid-nonunioner med proximal polavaskulär nekros och karpalkollaps
Posttid: 28 maj 2024
