Under de senaste decennierna har incidensen av proximala humerusfrakturer (PHF) ökat med mer än 28 %, och kirurgiska frekvensen har ökat med mer än 10 % hos patienter i åldern 65 år och äldre. Uppenbarligen är minskad bentäthet och ökat antal fall stora riskfaktorer i den ökande äldre befolkningen. Även om olika kirurgiska behandlingar finns tillgängliga för att hantera fördrivna eller instabila PHF, finns det ingen konsensus om det bästa kirurgiska tillvägagångssättet för äldre. Utvecklingen av vinkelstabiliseringsplattor har gett ett behandlingsalternativ för kirurgisk behandling av PHF, men den höga komplikationsfrekvensen på upp till 40 % måste beaktas. De vanligaste rapporterade är adduktionskollaps med skruvförskjutning och avaskulär nekros (AVN) av humerushuvudet.
Anatomisk minskning av frakturen, återställande av humerusmoment och noggrann subkutan fixering av skruven kan minska sådana komplikationer. Skruvfixering är ofta svår att uppnå på grund av den försämrade benkvaliteten hos den proximala humerus orsakad av osteoporos. För att komma till rätta med detta problem är att stärka gränssnittet mellan ben och skruv med dålig benkvalitet genom att applicera polymetylmetakrylat (PMMA) bencement runt skruvspetsen ett nytt tillvägagångssätt för att förbättra implantatets fixeringsstyrka.
Den aktuella studien syftade till att utvärdera och analysera de radiografiska resultaten av PHF som behandlats med vinklade stabiliseringsplattor och ytterligare skruvspetsförstärkning hos patienter äldre än 60 år.
Ⅰ.Material och metod
Totalt 49 patienter genomgick vinkelstabiliserad plätering och ytterligare cementförstärkning med skruvar för PHF, och 24 patienter inkluderades i studien baserat på inklusions- och uteslutningskriterierna.
Alla 24 PHF klassificerades med hjälp av HGLS-klassificeringssystem som introducerats av Sukthankar och Hertel med preoperativ CT-skanning. Preoperativa röntgenbilder såväl som postoperativa vanliga röntgenbilder utvärderades. Adekvat anatomisk reduktion av frakturen ansågs uppnådd när tuberositeten i humerushuvudet återreducerades och visade mindre än 5 mm av gap eller förskjutning. Adduktionsdeformitet definierades som en lutning av humerushuvudet i förhållande till humerusskaftet på mindre än 125° och valgusdeformitet definierades som mer än 145°.
Primär skruvgenomträngning definierades som skruvspetsen som penetrerade gränsen till märgbarken på humerushuvudet. Sekundär frakturförskjutning definierades som en förskjutning av den reducerade tuberositeten på mer än 5 mm och/eller en förändring på mer än 15° i lutningsvinkeln på huvudfragmentet på uppföljningsröntgenbilden jämfört med den intraoperativa röntgenbilden.
Alla operationer utfördes via en deltopectoralis major-metod. Frakturreduktion och plattpositionering utfördes på ett standardsätt. Skruv-cementförstärkningsteknik använde 0,5 ml cement för skruvspetsförstärkning.
Immobilisering utfördes postoperativt i en anpassad armsele för axeln under 3 veckor. Tidig passiv och assisterad aktiv rörelse med smärtmodulering initierades 2 dagar postoperativt för att uppnå full rörelseomfång (ROM).
Ⅱ.Följd.
Resultat: Tjugofyra patienter inkluderades, med en medianålder på 77,5 år (intervall, 62-96 år). Tjugoen var kvinnor och tre var män. Fem 2-delade frakturer, 12 3-delade frakturer och sju 4-delade frakturer behandlades kirurgiskt med hjälp av vinklade stabiliseringsplattor och ytterligare skruvcementförstärkning. Tre av de 24 frakturerna var frakturer på humerushuvudet. Anatomisk minskning uppnåddes hos 12 av de 24 patienterna; fullständig minskning av mediala cortex uppnåddes hos 15 av de 24 patienterna (62,5%). 3 månader efter operationen hade 20 av de 21 patienterna (95,2%) uppnått frakturförening, förutom 3 patienter som behövde tidig revisionsoperation.
En patient utvecklade tidig sekundär förskjutning (posterior rotation av humerushuvudfragmentet) 7 veckor efter operationen. Revision utfördes med en omvänd total axelprotesplastik 3 månader efter operationen. Primär skruvgenomträngning på grund av litet intraartikulärt cementläckage (utan större erosion av leden) observerades hos 3 patienter (varav 2 hade frakturer på humerushuvudet) under postoperativ radiografisk uppföljning. Skruvpenetrering detekterades i C-skiktet av vinkelstabiliseringsplattan hos 2 patienter och i E-skiktet i ett annat (fig. 3). 2 av dessa 3 patienter utvecklade därefter avaskulär nekros (AVN). Patienterna genomgick revisionskirurgi på grund av utvecklingen av AVN (tabell 1, 2).
Ⅲ.Diskussion.
Den vanligaste komplikationen vid proximala humerusfrakturer (PHFs), förutom utvecklingen av avaskulär nekros (AVN), är skruvförskjutning med efterföljande adduktionskollaps av humerushuvudfragmentet. Denna studie fann att cementskruvförstärkning resulterade i en föreningsgrad på 95,2 % efter 3 månader, sekundär förskjutningsgrad på 4,2 %, AVN-frekvens på 16,7 % och total revisionsfrekvens på 16,7 %. Cementförstärkning av skruvar resulterade i en sekundär förskjutningsgrad på 4,2 % utan någon adduktionskollaps, vilket är en lägre hastighet jämfört med de cirka 13,7-16 % med konventionell vinklad plåtfixering. Vi rekommenderar starkt att ansträngningar görs för att uppnå adekvat anatomisk minskning, särskilt av den mediala humeral cortex vid vinklad plattfixering av PHF. Även om ytterligare skruvspetsförstärkning tillämpas måste välkända potentiella felkriterier beaktas.
Den totala revisionsfrekvensen på 16,7 % med skruvspetsförstärkning i denna studie ligger inom det lägre intervallet av tidigare publicerade revisionsfrekvenser för traditionella vinkelstabiliseringsplattor i PHF, som har visat revisionsfrekvenser i den äldre befolkningen som sträcker sig från 13 % till 28 %. Nej vänta. Den prospektiva, randomiserade, kontrollerade multicenterstudien utförd av Hengg et al. visade inte fördelen med cementskruvförstärkning. Bland totalt 65 patienter som fullföljde 1-årsuppföljning inträffade mekaniskt fel hos 9 patienter och 3 i augmentationsgruppen. AVN observerades hos 2 patienter (10,3 %) och hos 2 patienter (5,6 %) i den icke-förstärkta gruppen. Sammantaget fanns det inga signifikanta skillnader i förekomsten av biverkningar och kliniska utfall mellan de två grupperna. Även om dessa studier fokuserade på kliniska och radiologiska resultat, utvärderade de inte röntgenbilder i lika detalj som denna studie. Totalt sett liknade radiologiskt upptäckta komplikationer de i denna studie. Ingen av dessa studier rapporterade intraartikulärt cementläckage, förutom studien av Hengg et al., som observerade denna biverkning hos en patient. I den aktuella studien observerades primär skruvgenomträngning två gånger på nivå C och en gång på nivå E, med efterföljande intraartikulärt cementläckage utan någon klinisk relevans. Kontrastmaterial injicerades under fluoroskopisk kontroll innan cementförstärkning applicerades på varje skruv. Olika röntgenbilder vid olika armpositioner bör dock utföras och utvärderas mer noggrant för att utesluta eventuell primär skruvgenomträngning innan cementapplicering. Vidare bör cementförstärkning av skruvar på nivå C (skruvdivergerande konfiguration) undvikas på grund av den högre risken för huvudskruvgenomträngning och efterföljande cementläckage. Cementskruvspetsförstärkning rekommenderas inte till patienter med frakturer på humerushuvudet på grund av den höga potentialen för intraartikulärt läckage som observerats i detta frakturmönster (observerat hos 2 patienter).
VI. Slutsats.
Vid behandling av PHF med vinkelstabiliserade plattor med PMMA-cement, är cementskruvspetsförstärkning en pålitlig kirurgisk teknik som förbättrar fixeringen av implantatet vid benet, vilket resulterar i en låg sekundär förskjutningshastighet på 4,2 % hos osteoporotiska patienter. Jämfört med befintlig litteratur observerades en ökad incidens av avaskulär nekros (AVN) främst vid svåra frakturmönster och detta måste beaktas. Före applicering av cement måste eventuellt intraartikulärt cementläckage noggrant uteslutas genom administrering av kontrastmedel. På grund av den höga risken för intraartikulärt cementläckage vid frakturer på humerushuvudet, rekommenderar vi inte förstärkning av cementskruvspets vid denna fraktur.
Posttid: Aug-06-2024
