Under de senaste decennierna har incidensen av proximala humerusfrakturer (PHF) ökat med mer än 28 %, och den kirurgiska andelen har ökat med mer än 10 % hos patienter i åldern 65 år och äldre. Minskad bentäthet och ett ökat antal fall är uppenbarligen viktiga riskfaktorer i den ökande äldre befolkningen. Även om olika kirurgiska behandlingar finns tillgängliga för att hantera förskjutna eller instabila PHF, finns det ingen konsensus om den bästa kirurgiska metoden för äldre. Utvecklingen av vinkelstabiliseringsplattor har gett ett behandlingsalternativ för kirurgisk behandling av PHF, men den höga komplikationsfrekvensen på upp till 40 % måste beaktas. De vanligast rapporterade är adduktionskollaps med skruvlossning och avaskulär nekros (AVN) i humerushuvudet.
Anatomisk reduktion av frakturen, återställande av humerusmomentet och noggrann subkutan fixering av skruven kan minska sådana komplikationer. Skruvfixering är ofta svår att uppnå på grund av den försämrade benkvaliteten i proximala humerus orsakad av osteoporos. För att åtgärda detta problem är en ny metod för att förbättra implantatets fixeringsstyrka att stärka ben-skruv-gränssnittet med dålig benkvalitet genom att applicera polymetylmetakrylat (PMMA) bencement runt skruvspetsen.
Den aktuella studien syftade till att utvärdera och analysera de radiografiska resultaten av PHF:er behandlade med vinklade stabiliseringsplattor och ytterligare skruvspetsförstoring hos patienter äldre än 60 år.
Ⅰ.Material och metod
Totalt 49 patienter genomgick vinkelstabiliserad plätering och ytterligare cementförstärkning med skruvar för PHF, och 24 patienter inkluderades i studien baserat på inklusions- och exklusionskriterierna.
Alla 24 PHF:er klassificerades med hjälp av HGLS-klassificeringssystemet som introducerades av Sukthankar och Hertel med hjälp av preoperativa datortomografier. Preoperativa röntgenbilder såväl som postoperativa vanliga röntgenbilder utvärderades. Adekvat anatomisk reduktion av frakturen ansågs uppnådd när tuberositeten i humerushuvudet återreducerades och visade mindre än 5 mm gap eller förskjutning. Adduktionsdeformitet definierades som en lutning av humerushuvudet i förhållande till humerusskaftet på mindre än 125° och valgusdeformitet definierades som mer än 145°.
Primär skruvpenetration definierades som att skruvspetsen penetrerade kanten av humerushuvudets märgbark. Sekundär frakturförskjutning definierades som en förskjutning av den reducerade tuberositeten på mer än 5 mm och/eller en förändring på mer än 15° i lutningsvinkeln för huvudfragmentet på uppföljningsröntgenbilden jämfört med den intraoperativa röntgenbilden.
Alla operationer utfördes med en deltopectoralis major-metod. Frakturreduktion och plattplacering utfördes på standardiserat sätt. Skruvcement-augmenteringstekniken använde 0,5 ml cement för skruvspetsaugmentering.
Immobilisering utfördes postoperativt i en specialanpassad armsele för axeln i 3 veckor. Tidig passiv och assisterad aktiv rörelse med smärtmodulering initierades 2 dagar postoperativt för att uppnå fullt rörelseomfång (ROM).
II.Följd.
Resultat: Tjugofyra patienter inkluderades, med en medianålder på 77,5 år (intervall, 62-96 år). Tjugoen var kvinnor och tre var män. Fem 2-delade frakturer, 12 3-delade frakturer och sju 4-delade frakturer behandlades kirurgiskt med vinklade stabiliseringsplattor och ytterligare skruvcementaugmentation. Tre av de 24 frakturerna var humerusfrakturer. Anatomisk reduktion uppnåddes hos 12 av de 24 patienterna; fullständig reduktion av medial cortex uppnåddes hos 15 av de 24 patienterna (62,5%). 3 månader efter operationen hade 20 av de 21 patienterna (95,2%) uppnått frakturläkning, förutom 3 patienter som krävde tidig revisionskirurgi.
En patient utvecklade tidig sekundär displacering (posterior rotation av humerushuvudfragmentet) 7 veckor efter operationen. Revision utfördes med en omvänd total axelprotes 3 månader efter operationen. Primär skruvpenetration på grund av litet intraartikulärt cementläckage (utan större erosion av leden) observerades hos 3 patienter (varav 2 hade humerushuvudfrakturer) under postoperativ radiografisk uppföljning. Skruvpenetration detekterades i C-skiktet av vinkelstabiliseringsplattan hos 2 patienter och i E-skiktet hos en annan (Fig. 3). 2 av dessa 3 patienter utvecklade senare avaskulär nekros (AVN). Patienterna genomgick revisionskirurgi på grund av utvecklingen av AVN (Tabell 1, 2).
Ⅲ.Diskussion.
Den vanligaste komplikationen vid proximala humerusfrakturer (PHF), förutom utveckling av avaskulär nekros (AVN), är skruvlossning med efterföljande adduktionskollaps av humerushuvudfragmentet. Denna studie fann att cementskruvaugmentation resulterade i en läkningsfrekvens på 95,2 % efter 3 månader, en sekundär förskjutningsfrekvens på 4,2 %, en AVN-frekvens på 16,7 % och en total revisionsfrekvens på 16,7 %. Cementaugmentation av skruvar resulterade i en sekundär förskjutningsfrekvens på 4,2 % utan adduktionskollaps, vilket är en lägre andel jämfört med de cirka 13,7–16 % vid konventionell vinklad plattfixering. Vi rekommenderar starkt att man anstränger sig för att uppnå adekvat anatomisk reduktion, särskilt av den mediala humeruscortexen vid vinklad plattfixering av PHF. Även om ytterligare skruvspetsaugmentation tillämpas måste välkända potentiella felkriterier beaktas.
Den totala revisionsfrekvensen på 16,7 % med skruvspetsförstoring i denna studie ligger inom det lägre intervallet av tidigare publicerade revisionsfrekvenser för traditionella vinkelstabiliseringsplattor hos patienter med hjärtfel, vilka har visat revisionsfrekvenser hos den äldre populationen mellan 13 % och 28 %. Ingen väntetid. Den prospektiva, randomiserade, kontrollerade multicenterstudien som utfördes av Hengg et al. visade inte nyttan av cementskruvförstoring. Bland totalt 65 patienter som slutförde 1-årsuppföljning inträffade mekaniskt fel hos 9 patienter och 3 i förstoringsgruppen. AVN observerades hos 2 patienter (10,3 %) och hos 2 patienter (5,6 %) i den icke-förstärkta gruppen. Sammantaget fanns det inga signifikanta skillnader i förekomsten av biverkningar och kliniska resultat mellan de två grupperna. Även om dessa studier fokuserade på kliniska och radiologiska resultat, utvärderade de inte röntgenbilder lika detaljerat som denna studie. Sammantaget var de radiologiskt detekterade komplikationerna likartade med dem i denna studie. Ingen av dessa studier rapporterade intraartikulärt cementläckage, förutom studien av Hengg et al., som observerade denna biverkning hos en patient. I den aktuella studien observerades primär skruvpenetration två gånger vid nivå C och en gång vid nivå E, med efterföljande intraartikulärt cementläckage utan någon klinisk relevans. Kontrastmedel injicerades under fluoroskopisk kontroll innan cementuppbyggnad applicerades på varje skruv. Olika radiografiska vyer vid olika armpositioner bör dock utföras och utvärderas noggrannare för att utesluta primär skruvpenetration före cementapplicering. Dessutom bör cementförstärkning av skruvar vid nivå C (skruvdivergent konfiguration) undvikas på grund av den högre risken för huvudskruvpenetration och efterföljande cementläckage. Cementskruvspetsuppbyggnad rekommenderas inte till patienter med humerusfrakturer på grund av den höga potentialen för intraartikulärt läckage som observerats i detta frakturmönster (observerats hos 2 patienter).
VI. Slutsats.
Vid behandling av PHF med vinkelstabiliserade plattor med PMMA-cement är cementskruvspetsaugmentation en tillförlitlig kirurgisk teknik som förbättrar implantatets fixering till benet, vilket resulterar i en låg sekundär förskjutningsgrad på 4,2 % hos osteoporotiska patienter. Jämfört med befintlig litteratur observerades en ökad incidens av avaskulär nekros (AVN) främst i allvarliga frakturmönster och detta måste beaktas. Före cementapplicering måste eventuellt intraartikulärt cementläckage noggrant uteslutas genom administrering av kontrastmedel. På grund av den höga risken för intraartikulärt cementläckage vid humerusfrakturer rekommenderar vi inte cementskruvspetsaugmentation vid denna fraktur.
Publiceringstid: 6 augusti 2024
