Efter en fraktur skadas benet och omgivande vävnader, och det finns olika behandlingsprinciper och metoder beroende på skadans omfattning. Innan man behandlar alla frakturer är det viktigt att fastställa skadans omfattning.
Mjukvävnadsskador
I. Klassificering
Slutna frakturer
Mjukvävnadsskador graderas från milda till svåra, vanligtvis med hjälp av Tscherne-metoden (Fig. 1).
Grad 0-skada: Mindre mjukvävnadsskada
Grad 1-skada: ytlig nötning eller kontusion av mjukvävnad som täcker frakturstället
Grad 2-skada: betydande muskelkontusion eller kontusion av kontaminerad hud eller båda.
Grad 3-skada: Allvarlig mjukvävnadsskada med svår förskjutning, krossning, kompartmentsyndrom eller kärlskada
Figur 1: Tscherne-klassificering
Öppen fraktur
Eftersom frakturen kommunicerar med omvärlden är graden av mjukvävnadsskada relaterad till mängden energi som extremiteten upplever under traumat, och Gustilo-klassificeringen används vanligtvis (Figur 2).
Figur 2: Gustilo-klassificering
Typ I: Ren sårlängd < 1 cm, liten muskelskada, ingen uppenbar periosteal exfoliering Typ II: sårlängd > 1 cm, ingen uppenbar mjukvävnadsskada, flikbildning eller avulsionsskada
Typ III: Sårområdet omfattar hud, muskler, periosteum och ben, med mer omfattande trauma, inklusive speciella typer av skottskador och skador på jordbruksmark
Typ IIIa: Utbredd kontaminering och/eller förekomst av djupa mjukvävnadslesioner, mjukvävnader med tillräcklig täckning av ben och neurovaskulära strukturer
Typ IIIb: vid omfattande mjukvävnadsskada krävs rotations- eller fria muskelmetastaser under behandling för att uppnå täckning
Typ IIIc: Öppna frakturer med kärlskada som kräver manuell reparation. Gustilo-klassificeringen tenderar att bli progressivt värre med tiden, med förändringar i skadegrad som noteras under reparationen.
II. Skadehantering
Sårläkning kräver syresättning, aktivering av cellulära mekanismer och rengöring av sår fria från kontaminerad och nekrotisk vävnad. Det finns fyra huvudstadier av läkning: koagulation (minuter); inflammatorisk fas (timmar); granulationsvävnadsstadium (dagar räknade); ärrvävnadsbildningsperiod (veckor).
Behandlingens stadieindelning
Akut fas:sårbevattning, debridering, benrekonstruktion och återställning av rörelseomfång
(1) Utvärdera omfattningen av mjukvävnadsskada och relaterad neurovaskulär skada
(2) Använd en stor mängd isoton vätska för pulserande irrigation i operationssalen för att avlägsna nekrotisk vävnad och främmande föremål.
(3) Debridering utförs var 24:e–48:e timme för att avlägsna alla främmande föremål och nekrotisk vävnad från såret tills såret kan stängas eller täckas helt. (4) Det öppna såret förlängs på lämpligt sätt, den djupa vävnaden exponeras helt och effektiv utvärdering och debridering utförs.
(5) Den fria frakturänden dras in i såret; Liten deaktiverad cortex avlägsnas för att undersöka och rengöra benmärgshålan
Rekonstruktion:att hantera följderna av trauma (fördröjd läkning, utebliven läkning, missbildning, infektion)
Konvalescens:Psykologisk, social och yrkesmässig regression hos patienten
Typ av sårförslutning och täckning
Tidig sårförslutning eller täckning (3–5 dagar) kan ge tillfredsställande behandlingsresultat: (1) primär förslutning
(2) försenad stängning
(3) sekundär stängning
(4) medeltjock fliktransplantation
(5) frivillig flik (intilliggande digital flik)
(6) vaskulär pedikelflik (gastrocnemiusflik)
(7) fri flik (bild 3)
Figur 3: Delvisa vyer av fria transplantationer visas ofta
Benskador
I. Spricklinjens riktning
Tvärgående: Belastningsmönster för en tvärgående spricka orsakad av spänning
snett: Lastläge för ett tryck på grund av en diagonal brott
Spiral: Belastningsmönster för en torsionsfraktur på grund av en spiralfraktur
II. Frakturer
Klassificering efter sprickor, spricktyper etc. (Fig. 4)
Komminuterade frakturer är frakturer med 3 eller fler levande benfragment, vanligtvis till följd av en högenergiskada.
Patologisk frakturfrakturlinjefraktur uppstår i områden med benförsämring av den tidigare sjukdomen, inklusive: primär bentumör, benmetastaser, osteoporos, metabolisk bensjukdom, etc.
Ofullständiga frakturer bryts inte upp i separata bendelar
Segmentfrakturer med distala, mellersta och proximala frakturfragment. Mellansegmentet påverkas av blodtillförseln, vanligtvis som ett resultat av en högenergiskada, med mjukvävnadslossning från benet, vilket orsakar problem med benläkning.
Frakturer med bendefekter, öppna frakturer med benfragment eller traumainaktiva frakturer som behöver rensas, eller allvarliga komminuterade frakturer som resulterar i bendefekter.
Frakturer med fjärilsbenfragment liknar segmentfrakturer genom att de inte involverar hela benets tvärsnitt och vanligtvis är resultatet av böjvåld.
Stressfrakturer orsakas av upprepade belastningar och uppstår ofta i hälbenet och skenbenet.
Avulsionsfrakturer orsakar en fraktur av benets insättningspunkt när en sena eller ett ligament sträcks.
Kompressionsfrakturer är frakturer där benfragmenten kläms ihop, vanligtvis av axiella belastningar.
Figur 4: Klassificering av frakturer
III. Faktorer som påverkar frakturläkning
Biologiska faktorer: ålder, metabolisk bensjukdom, underliggande sjukdom, funktionsnivå, näringsstatus, neurologisk funktion, kärlskada, hormoner, tillväxtfaktorer, mjukvävnadskapselns hälsostatus, sterilitetsgrad (öppen fraktur), rökning, medicinering, lokal patologi, traumatisk energinivå, bentyp, grad av bendefekt, mekaniska faktorer, mjukvävnadens fäste vid benet, stabilitet, anatomisk struktur, nivå av traumatisk energi, grad av bendefekt.
IV. Behandlingsmetoder
Icke-kirurgisk behandling är indicerad för patienter med lågenergiskador eller som är inoperabla på grund av systemiska eller lokala faktorer.
Reducerande: dragkraft längs extremitetens långa axel, frakturseparation.
Fixering av tandställning i båda ändar av frakturen igen: fixering av det reducerade benet genom extern fixation, inklusive trepunktsfixeringsteknik.
Traktion med kontinuerlig kompressionsfixeringsteknik för tubulärt ben: ett reduktionssätt, inklusive hudtraktion och bentraktion.
Kirurgisk behandling
(1) Extern fixation är lämplig för öppna frakturer, slutna frakturer med allvarligt mjukvävnadstrauma och frakturer med infektion (Fig. 5)
Figur 5: Procedur för extern fixering
(2) Intern fixation är tillämpbar på andra typer av frakturer och följer AO-principen (tabell 1)
Tabell 1: Utveckling av AO vid frakturbehandling
Interfrakturfragment kräver kompressionsfixering, inklusive statisk kompression (kompressionsskruvar), dynamisk kompression (icke-låsande intramedullära spikar), skena (glidning mellan det interna objektet och benet) och överbryggande fixering (internt material som spänner över det finfördelade området).
(4) Indirekt reduktion:
Traktionstekniken implementeras i det fragmenterade frakturområdet för att reducera fragmentet genom spänning i mjukvävnaden, och dragkraften härleds från femoral traktionsanordning, extern fixator, AO-ledspänningsanordning eller laminaöppnare.
V. Behandlingens stadieindelning
Enligt den biokemiska processen för frakturläkning är den indelad i fyra steg (tabell 2). Samtidigt, i kombination med den biokemiska processen, är frakturbehandlingen indelad i tre steg, vilket främjar fullbordandet av den biokemiska processen och läkningen av frakturen (fig. 6).
Tabell 2: Livslängd för frakturläkning
Figur 6: Schematisk bild av frakturläkning hos möss
Inflammatorisk fas
Blödning från frakturstället och omgivande mjukvävnader bildar ett hematom, fibrovaskulär vävnad bildas vid den frakturerade änden och osteoblaster och fibroblaster börjar proliferera.
Stilleståndstid
Det ursprungliga kallussvaret inträffar inom 2 veckor, med bildandet av ett broskskelett följt av bildandet av en kallus genom endokondral ossifikation, och alla specifika former av frakturläkning är relaterade till behandlingsmetoden.
Rekonstruktion
Under reparationsprocessen ersätts det bildade flätade benet med lamellärt ben, och märghålan kanaliseras på nytt för att markera att frakturreparationen är slutförd.
Komplikation
Försenad läkning manifesteras huvudsakligen av att frakturen inte läker inom den förväntade tidsramen, men fortfarande har viss biologisk aktivitet, och orsakerna till försenad läkning är varierande, vilka är relaterade till de faktorer som påverkar frakturläkning.
Icke-läkning manifesteras som fraktur utan tecken på klinisk eller radiologisk läkning, och de viktigaste observationerna är:
(1) Atrofisk utebliven läkning på grund av icke-vaskularisering och bristande biologisk förmåga att läka, vanligtvis manifesterad som stenos av den brutna benänden och avsaknad av blodkärl, och behandlingsprocessen kräver stimulering av lokal biologisk aktivitet (bentransplantat eller benkortikal resektion och bentransport).
(2) Hypertrofisk nonunion har övergångsvaskularisering och biologisk förmåga, men saknar mekanisk stabilitet, vilket vanligtvis manifesteras som överväxt av den brutna änden av frakturen, och behandlingen behöver öka den mekaniska stabiliteten (fixering av benplatta och skruv).
(3) Den dystrofiska nonunationen har tillräcklig blodtillförsel, men det finns nästan ingen kallusbildning, och frakturreduktionen måste utföras om på grund av otillräcklig förskjutning och reduktion av den brutna änden av frakturen.
(4) Vid infektiös uteblivna läkningsprocesser med kronisk infektion bör behandlingen först avlägsna infektionsfokus och sedan främja frakturläkning. Beninfektionsosteomyelit är en sjukdom som drabbar ben och beninfektion, vilket kan vara direkt infektion i öppna sår eller patogen infektion via blodburna vägar, och det är nödvändigt att identifiera de infekterade mikroorganismerna och patogenerna före behandling.
Komplext regionalt smärtsyndrom kännetecknas av smärta, hyperestesi, allergier i extremiteter, oregelbundet lokalt blodflöde, svettningar och ödem, inklusive abnormiteter i det autonoma nervsystemet. Det uppstår vanligtvis efter trauma och operation, och upptäcks och behandlas tidigt, med sympatisk nervblockad om det behövs.
• Heterotop ossifikation (HO) är vanligt efter trauma eller operation, och är vanligare i armbåge, höft och lår, och orala bisfosfonater kan hämma benmineralisering efter symtomdebut.
• Trycket i periofysområdet ökar till en viss nivå, vilket försämrar den interna perfusionen.
• Neurovaskulär skada har olika orsaker till neurovaskulär skada på grund av olika anatomiska placeringar.
• Avaskulär nekros uppstår i områden med otillräcklig blodtillförsel, se specifikt skadan och den anatomiska platsen etc., och irreversibla skador uppstår.
Publiceringstid: 31 dec 2024
