Tvärgående fraktur med lätt eller ingen komminution: vid fraktur av metakarpalbenet (hals eller diafys), återställ med manuell traktion. Den proximala falangen böjs maximalt för att exponera metakarpalbenets huvud. Ett 0,5-1 cm tvärgående snitt görs och extensorsenan dras tillbaka longitudinellt i mittlinjen. Under fluoroskopisk vägledning förde vi in en 1,0 mm styrtråd längs handledens längdaxel. Spetsen på styrtråden trubbades av för att undvika kortikal penetration och för att underlätta glidning inuti märgkanalen. Efter att styrtrådens position bestämts fluoroskopiskt, brotschades den subkondrala benplattan med endast ett ihåligt borr. Lämplig skruvlängd beräknades från preoperativa bilder. Vid de flesta metakarpalfrakturer, med undantag för den femte metakarpala frakturen, använder vi en skruv med 3,0 mm diameter. Vi använde AutoFIX huvudlösa ihåliga skruvar (little Bone Innovations, Morrisville, PA). Den maximala användbara längden för en 3,0 mm skruv är 40 mm. Detta är kortare än den genomsnittliga längden på metakarpalbenet (cirka 6,0 cm), men tillräckligt lång för att gängorna ska gripa in i märgen för att få en säker fixering av skruven. Diametern på märghålan i den femte metakarpalbenet är vanligtvis stor, och här använde vi en 4,0 mm skruv med en maximal diameter på upp till 50 mm. I slutet av proceduren säkerställer vi att kaudalgängan är helt begravd under brosklinjen. Omvänt är det viktigt att undvika att implantera protesen för djupt, särskilt vid nackfrakturer.
Fig. 14 I A är den typiska nackfrakturen inte komminuterad och huvudet kräver minimalt djup eftersom B-cortexen kommer att komprimeras.
Det kirurgiska tillvägagångssättet för en transversell fraktur av proximala falangen var liknande (Fig. 15). Vi gjorde ett 0,5 cm transversellt snitt vid spetsen av proximala falangen medan vi maximalt böjde den proximala interfalangeala leden. Senorna separerades och drogs tillbaka i längdriktningen för att exponera spetsen av proximala falangen. För de flesta frakturer i proximala falangen använder vi en 2,5 mm skruv, men för större falanger använder vi en 3,0 mm skruv. Den maximala längden på den 2,5 mm CHS som för närvarande används är 30 mm. Vi är noga med att inte dra åt skruvarna för hårt. Eftersom skruvarna är självborrande och självgängande kan de penetrera basen av falangen med minimalt motstånd. En liknande teknik användes för midfalangeala falangealfrakturer, där snittet börjar vid spetsen av midfalangeala falangen för att möjliggöra retrograd placering av skruvarna.
Fig. 15 Intraoperativ vy av ett fall med transversell falang.A En 1 mm ledare placerades genom ett litet transversellt snitt längs den proximala falangens longitudinella axel.B Ledaren placerades för att möjliggöra finjustering av repositioneringen och korrigering av eventuella rotationer.C En 2,5 mm CHS har införts och begravts i huvudet. På grund av falangernas speciella form kan kompression resultera i separation av metakarpalcortex. (Samma patient som i figur 8)
Komminuterade frakturer: ounderstödd kompression under insättning av CHS kan leda till förkortning av metakarpalbenen och falangerna (Fig. 16). Trots att användning av CHS i princip är förbjuden i sådana fall har vi därför funnit en lösning på de två vanligaste scenarierna vi står inför.
FIGUR 16 AC Om frakturen inte har kortikalt stöd kommer åtdragning av skruvarna att resultera i frakturkollaps trots fullständig reposition.D Typiska exempel från författarnas serie motsvarande fall av maximal förkortning (5 mm). Den röda linjen motsvarar metakarpallinjen.
För submetakarpala frakturer använder vi en modifierad teknik baserad på det arkitektoniska konceptet stag (dvs. strukturella element som används för att stödja eller förstärka en ram genom att motstå longitudinell kompression och därmed stödja den). Genom att forma en Y-form med två skruvar kollapsar inte metakarpalbenets huvud; vi kallade detta för Y-formad stag. Liksom i den tidigare metoden förs en 1,0 mm longitudinell styrtråd med en trubbig spets in. Medan rätt längd på metakarpalbenet bibehålls förs en annan styrtråd in, men i en vinkel mot den första styrtråden, vilket bildar en triangulär struktur. Båda styrtrådarna expanderades med hjälp av en styrd försänkning för att expandera märgen. För axiella och sneda skruvar använder vi vanligtvis skruvar med 3,0 mm respektive 2,5 mm diameter. Den axiella skruven förs först in tills den kaudala gängan är i nivå med brosket. En förskjuten skruv av lämplig längd förs sedan in. Eftersom det inte finns tillräckligt med utrymme i märgkanalen för två skruvar, måste längden på de sneda skruvarna beräknas noggrant, och de axiella skruvarna bör endast fästas på de axiella skruvarna när de är tillräckligt begravda i metakarpalhuvudet för att säkerställa tillräcklig stabilitet utan att skruven sticker ut. Den första skruven förs sedan framåt tills den är helt begravd. Detta undviker axiell förkortning av metakarpalbenet och kollaps av huvudet, vilket kan förhindras med sneda skruvar. Vi utför täta fluoroskopiska undersökningar för att säkerställa att kollaps inte uppstår och att skruvarna är sammankopplade i märgkanalen (Fig. 17).
Figur 17 AC Y-fästesteknik
När komminution påverkade den dorsala cortexen vid basen av den proximala falangen, utvecklade vi en modifierad metod; vi kallade den axiell stödjande eftersom skruven fungerar som en balk inuti falangen. Efter att den proximala falangen återställts fördes den axiella styrtråden in i märgkanalen så dorsal som möjligt. En CHS något kortare än falangens totala längd (2,5 eller 3,0 mm) förs sedan in tills dess främre ände möter den subkondrala plattan vid basen av falangen. Vid denna punkt låses skruvens kaudala gängor i märgkanalen och fungerar därmed som ett internt stöd och stödjer falangens bas. Flera fluoroskopiska undersökningar krävs för att förhindra ledpenetration (Figur 18). Beroende på frakturmönstret kan andra skruvar eller kombinationer av interna fixeringsanordningar krävas (Figur 19).
Figur 19: Olika fixationsmetoder hos patienter med krosskador. Svår komminuterad submetakarpal fraktur på ringfingret med sammansatt dislokation av långfingrets bas (gul pil pekar mot området för den komminuterade frakturen).B Standard 3,0 mm CHS av pekfingret användes, 3,0 mm paracentes av det komminuterade långfingret, y-stöd av ringfingret (och enstegstransplantation av defekten) och 4,0 mm CHS av lillfingret.F Fria flikar användes för mjukvävnadstäckning.C Röntgenbilder vid 4 månader. Lillfingrets metakarpala ben läkte. Några benskorpor bildades på andra ställen, vilket indikerar sekundär frakturläkning.D Ett år efter olyckan avlägsnades fliken; även om den var asymptomatisk, avlägsnades en skruv från ringfingrets metakarpala ben på grund av misstänkt intraartikulär penetration. Goda resultat (≥240° TAM) erhölls i varje finger vid det senaste besöket. Förändringar i långfingrets metakarpofalangealled var tydliga vid 18 månader.
Fig. 20 A Pekfingrets fraktur med intraartikulär extension (visas med pilar), vilken omvandlades till en enklare fraktur genom B temporär fixering av den artikulära frakturen med hjälp av en K-tråd.C Detta skapade en stabil bas i vilken en stödjande longitudinell skruv infördes.D Efter fixering bedömdes konstruktionen vara stabil och möjliggöra omedelbar aktiv rörelse.E,F Rörelseomfång vid 3 veckor (pilar markerar ingångspunkterna för basalskruvarna)
Fig. 21 Posterior ortostatisk och B-lateral röntgen av patient A. Patientens tre transversala frakturer (vid pilarna) behandlades med 2,5 mm kanylerade skruvar. Inga signifikanta förändringar i interfalangeallederna syntes efter 2 år.
Publiceringstid: 18 sep-2024
