För närvarande behandlas distala radiusfrakturer på olika sätt, såsom gipsfixering, intern fixation med incision och reduktion, extern fixationsbracke, etc. Bland dessa kan fixation med palmarplatta uppnå mer tillfredsställande resultat, men en del litteratur rapporterar att komplikationsfrekvensen är så hög som 16 %. Men om plattan väljs korrekt kan komplikationsfrekvensen minskas effektivt. En kort översikt över typer, indikationer och kirurgiska tekniker för palmarplating för distala radiusfrakturer presenteras.
I. Typer av distala radiusfrakturer
Det finns flera klassificeringssystem för frakturer, inklusive Müller AO-klassificeringen baserad på anatomi och Femandez-klassificeringen baserad på skademekanism. Bland dem kombinerar den eponymiska klassificeringen fördelarna med tidigare klassificeringar, täcker de fyra grundläggande typerna av frakturer och inkluderar Maleon 4-partsfrakturer och Chaffer-frakturer, vilket kan vara en bra vägledning för kliniskt arbete.
1. Müller AO-klassificering - partiella intraartikulära frakturer
AO-klassificeringen är väl lämpad för distala radiusfrakturer och delar in dem i tre huvudtyper: extraartikulära typ A, partiella intraartikulära typ B och totala ledfrakturer typ C. Varje typ är vidare indelad i olika kombinationer av undergrupper baserat på frakturens svårighetsgrad och komplexitet.
Typ A: Extraartikulär fraktur
A1, ulnar femurfraktur, radius som skada (A1.1, ulnar stamfraktur; A1.2 enkel fraktur i ulnar diafysen; A1.3, komminutfraktur i ulnar diafysen).
A2, Fraktur på radius, enkel, med infälld del (A2.1, radius utan lutning; A2.2, dorsal lutning på radius, dvs. Pouteau-Colles-fraktur; A2.3, palmarlutning på radius, dvs. Goyrand-Smith-fraktur).
A3, Spricka i radien, sönderdelad (A3.1, axiell förkortning av radien; A3.2 kilformat fragment av radien; A3.3, sönderdelad spricka i radien).
Typ B: partiell ledfraktur
B1, fraktur i radius, sagittalplan (B1.1, lateral enkel typ; B1.2, lateral komminuterad typ; B1.3, medial typ).
B2, Fraktur på radius dorsala rand, dvs. Bartonfraktur (B2.1, enkel typ; B2.2, kombinerad lateral sagittalfraktur; B2.3, kombinerad dorsal dislokation av handleden).
B3, Fraktur på radius metakarpala rand, dvs. en anti-Bartonfraktur, eller en Goyrand-smith typ II-fraktur (B3.1, enkel femurregel, litet fragment; B3.2, enkel fraktur, stort fragment; B3.3, komminutfraktur).
Typ C: total ledfraktur
C1, radial fraktur med enkel typ av både artikulära och metafysära ytor (C1.1, posterior medial artikulär fraktur; C1.2, sagittal fraktur på ledytan; C1.3, fraktur på ledytans koronala yta).
C2, Radiusfraktur, enkel ledfasett, komminuterad metafys (C2.1, sagittal fraktur i ledfasett; C2.2, koronal fasettfraktur i ledfasett; C2.3, ledfraktur som sträcker sig in i radiusstammen).
C3, radial fraktur, komminuterad (C3.1, enkel fraktur i metafysen; C3.2, komminuterad fraktur i metafysen; C3.3, ledfraktur som sträcker sig till radiusstammen).
2. Klassificering av distala radiusfrakturer.
Enligt skademekanismen kan Femandez-klassificeringen delas in i 5 typer:.
Typ I-frakturer är extraartikulära metafysära komminuterade frakturer såsom Colles-frakturer (dorsal vinkling) eller Smith-frakturer (metakarpal vinkling). Cortexen i ett ben brister under spänning och den kontralaterala cortexen komminuteras och inbäddas.
Fraktur
Typ III-frakturer är intraartikulära frakturer orsakade av skjuvspänning. Dessa frakturer inkluderar palmära Bartonfrakturer, dorsala Bartonfrakturer och radiala stamfrakturer.
Skjuvspänning
Typ III-frakturer är intraartikulära frakturer och metafysära insertioner orsakade av kompressionsskador, inklusive komplexa artikulära frakturer och radiala pilonfrakturer.
Införande
Typ IV-fraktur är en avulsionsfraktur av ligamentfästet som uppstår vid frakturluxation av radialiskarpalleden.
Avulsionsfraktur I-luxation
Typ V-fraktur uppstår till följd av en höghastighetsskada som involverar flera yttre krafter och omfattande skador. (Blandad I, II, IIII, IV)
3. Eponymisk typning
II. Behandling av distala radiusfrakturer med palmarplating
Indikationer.
För extraartikulära frakturer efter misslyckad sluten reposition under följande tillstånd.
Dorsal vinkling större än 20°
Dorsal kompression större än 5 mm
Distal radieförkortning större än 3 mm
Distal frakturblockförskjutning större än 2 mm
För intraartikulära frakturer större än 2 mm förskjutning
De flesta forskare rekommenderar inte användning av metakarpala plattor för högenergiskador, såsom allvarliga intraartikulära komminuterade frakturer eller allvarlig benförlust, eftersom dessa distala frakturfragment är benägna att förvärras av avaskulär nekros och är svåra att anatomiskt repositionera.
Hos patienter med flera frakturfragment och betydande förskjutning med svår osteoporos är metakarpalplatning inte effektiv. Subkondralt stöd vid distala frakturer kan vara problematiskt, såsom skruvpenetration i ledhålan.
Kirurgisk teknik
De flesta kirurger använder en liknande metod och teknik för att fixera distala radiusfrakturer med en palmarplatta. Emellertid krävs en god kirurgisk teknik för att effektivt undvika postoperativa komplikationer, t.ex. kan reduktion uppnås genom att frigöra frakturblocket från inbäddad kompression och återställa kontinuiteten i det kortikala benet. Tillfällig fixering med 2-3 Kirschner-stift kan användas, etc.
(I) Preoperativ repositionering och hållning
1. Traktion utförs i riktning mot radiusskaftet under fluoroskopi, där tummen trycker det proximala frakturblocket nedåt från palmarsidan och de andra fingrarna lyfter det distala blocket uppåt i en vinkel från dorsalsidan.
2. Ryggläge, med den drabbade extremiteten på ett handbord under fluoroskopi.
(II) Åtkomstpunkter.
Beroende på vilken typ av metod som ska användas rekommenderas PCR (radial karpalflexor) utsträckt palmarmetod.
Den distala änden av hudsnittet börjar i handledens hudveck och dess längd kan bestämmas beroende på frakturtyp.
Radial flexor carpi radialis-senan och dess senskida är incisionerade, distalt om karpalbenen och proximalt så nära den proximala sidan som möjligt.
Att dra den radiala karpalflexorsenan åt ulnarsidan skyddar mediannerven och flexorsenkomplexet.
Parona-rummet är exponerat och den främre rotatorani-muskeln är belägen mellan flexor digitorum longus (ulnarsidan) och arteria radialis (radialsidan).
Incise den radiella sidan av den främre rotator ani-muskeln. Observera att en del bör lämnas fäst vid radius för senare rekonstruktion.
Att dra den främre rotator ani-muskeln mot ulnarsidan möjliggör mer adekvat exponering av ulnarhornet på palmarsidan av radius.
Palmarmetoden exponerar den distala radiusen och exponerar effektivt ulnarvinkeln.
För komplexa frakturtyper rekommenderas att det distala brachioradialis-stoppet kan lossas, vilket kan neutralisera dess dragkraft på den radiala tuberositeten. Vid vilken punkt kan den palmära manteln i det första dorsala kompartmentet inciseras, vilket kan exponera det distala frakturblocket radialt och radialt tuberositeten, rotera radius Yu internt för att frigöra det från frakturstället och sedan återställa det intraartikulära frakturblocket med hjälp av en Kirschner-stift. För komplexa intraartikulära frakturer kan artroskopi användas för att underlätta reduktion, utvärdering och finjustering av frakturblocket.
(III) Reduktionsmetoder.
1. Använd benbändaren som en hävstång för återställning
2. Assistenten drar i patientens pek- och långfinger, vilket kommer att vara relativt enkelt att återställa.
3. Skruva fast Kirschner-stiftet från den radiala tuberositasen för tillfällig fixering.
Efter att repositioneringen är avslutad placeras rutinmässigt en palmarplatta, som måste vara precis nära vattendelaren, täcka ulnära eminensen och proximalt om mittpunkten av radiusstammen. Om dessa villkor inte är uppfyllda, om plattan inte har rätt storlek eller om repositioneringen är otillfredsställande, är proceduren fortfarande inte perfekt.
Många komplikationer är starkt relaterade till plattans position. Om plattan placeras för långt ut på radialsidan är det troligt att komplikationer relaterade till bunionflexorn uppstår; om plattan placeras för nära vattendelarens linje kan fingrets djupa flexor vara i riskzonen. Förskjuten deformitet av frakturen som repositioneras till palmarsidan kan lätt orsaka att plattan sticker ut på palmarsidan och kommer i direkt kontakt med flexorsenan, vilket så småningom leder till tendinit eller till och med ruptur.
Hos osteoporotiska patienter rekommenderas att plattan placeras så nära vattendelarens linje som möjligt, men inte tvärs över den. Subkondral fixation kan uppnås med Kirschner-stift närmast ulna, och Kirschner-stift och låsskruvar sida vid sida är effektiva för att undvika återförskjutning av frakturen.
När plattan är korrekt placerad fixeras den proximala änden med en skruv och plattans distala ände fixeras tillfälligt med Kirschner-stift i det mest ulnära hålet. Intraoperativa fluoroskopiska ortopantomogram, laterala vyer och laterala filmer med 30° handledselevation togs för att bestämma frakturreduktionen och den interna fixationens position.
Om plattan är tillfredsställande positionerad, men Kirschner-stiftet är intraartikulärt, kommer detta att resultera i otillräcklig återhämtning av palmarlutningen, vilket kan åtgärdas genom att återställa plattan med hjälp av "distal frakturfixeringsteknik" (Fig. 2, b).
Figur 2.
a, två Kirschner-stift för tillfällig fixering, observera att metakarpalinningen och ledytorna inte är tillräckligt återställda vid denna punkt;
b, En Kirschner-stift för tillfällig plattfixering, observera att den distala radien är fixerad vid denna punkt (distal frakturblockfixeringsteknik), och den proximala delen av plattan dras mot den radiala stammen för att återställa palmartiltvinkeln.
C, Artroskopisk finjustering av ledytorna, placering av distala låsskruvar/stift och slutlig återställning och fixering av proximala radius.
Vid samtidiga dorsala och ulnarfrakturer (ulnär/dorsal Die Punch), som inte kan återställas adekvat under förslutning, kan följande tre tekniker användas.
Den proximala radiusen roteras anteriort bort från frakturstället, och frakturblocket i lunatfossa pressas mot karpalbenet genom en PCR-förlängningsmetod; ett litet snitt görs dorsal om det fjärde och femte kompartmentet för att exponera frakturblocket, och det skruvas fast i plattans mest ulnära foramen. Sluten perkutan eller minimalinvasiv fixation utfördes med artroskopisk assistans.
Efter tillfredsställande repositionering och korrekt placering av plattan är den slutliga fixeringen enklare och anatomisk repositionering kan uppnås om den proximala ulnarkärnpinnen är korrekt placerad och inga skruvar finns i ledhålan (Figur 2).
(iv) Erfarenhet av skruvval.
Skruvarnas längd kan vara svår att mäta exakt på grund av den kraftiga dorsala kortikala benkrossningen. Skruvar som är för långa kan leda till senans agitation och för korta för att stödja fixering av den dorsala frakturblockaden. Av denna anledning rekommenderar författarna användning av gängade låsspik och multiaxiella låsspik i den radiala tuberositasen och större delen av ulnarforamen, och användning av lättskaftade låsskruvar i de återstående positionerna. Användning av ett trubbigt huvud undviker agitation av senan även om den är gängad dorsalt. För proximal fixering med sammankopplade plattor kan två sammankopplade skruvar + en gemensam skruv (placerad genom en ellips) användas för fixering.
Dr Kiyohito från Frankrike presenterade sina erfarenheter av att använda minimalinvasiva palmarlåsplattor för distala radiusfrakturer, där deras kirurgiska incision reducerades till extrema 1 cm, vilket är kontraintuitivt. Denna metod är primärt indicerad för relativt stabila distala radiusfrakturer, och dess kirurgiska indikationer är extraartikulära frakturer av AO-fraktioner av typerna A2 och A3 och intraartikulära frakturer av typerna C1 och C2, men den är inte lämplig för C1- och C2-frakturer i kombination med intraartikulär benkollaps. Metoden är inte heller lämplig för typ B-frakturer. Författarna påpekar också att om god reduktion och fixering inte kan uppnås med denna metod är det nödvändigt att byta till den traditionella incisionsmetoden och inte hålla sig till det minimalinvasiva lilla snittet.
Publiceringstid: 26 juni 2024
