Infektion är en av de allvarligaste komplikationerna efter konstgjord ledbyte, som inte bara ger patienter flera kirurgiska slag, utan också förbrukar enorma medicinska resurser. Under de senaste 10 åren har infektionsfrekvensen efter artificiell ledprotes minskat avsevärt, men den nuvarande tillväxttakten för patienter som genomgår artificiell ledprotes har vida överskridit graden av minskning av infektionsfrekvensen, så problemet med postoperativ infektion bör inte ignoreras.
I. Orsaker till sjuklighet
Infektioner efter artificiell ledprotes bör betraktas som sjukhusförvärvade infektioner med läkemedelsresistenta orsakande organismer. Den vanligaste är stafylokocker, som står för 70% till 80%, gramnegativa baciller, anaeroba och icke-A-grupp streptokocker är också vanliga.
II Patogenes
Infektioner delas in i två kategorier: den ena är tidig infektion och den andra är sen infektion eller kallad sen debuterande infektion. Tidiga infektioner orsakas av direkt inträde av bakterier i leden under operation och är vanligtvis Staphylococcus epidermidis. Sen inkommande infektioner orsakas av blodburen överföring och är oftast Staphylococcus aureus. Leder som har opererats är mer benägna att bli infekterade. Till exempel finns en infektionsfrekvens på 10 % vid revision efter artificiell ledprotes, och infektionsfrekvensen är också högre hos personer som har fått ledplastik för ledgångsreumatism.
De flesta infektionerna inträffar inom några månader efter operationen, de tidigaste kan dyka upp under de första två veckorna efter operationen, men även så sent som några år innan uppkomsten av de tidiga huvudyttringarna av akut ledsvullnad, smärta och feber. , febersymtom måste skiljas från andra komplikationer, såsom postoperativ lunginflammation, urinvägsinfektioner och så vidare.
Vid tidig infektion återhämtar sig inte kroppstemperaturen bara, utan stiger tre dagar efter operationen. Ledvärk minskar inte bara gradvis, utan förvärras gradvis, och det finns pulserande smärta i vila. Det finns onormalt sippor eller sekret från snittet. Detta bör undersökas noggrant, och febern bör inte lätt kunna tillskrivas postoperativa infektioner i andra delar av kroppen såsom lungor eller urinvägar. Det är också viktigt att inte helt enkelt avfärda incisionssipprande som det vanliga vanliga sippandet, såsom fettflyttning. Det är också viktigt att identifiera om infektionen sitter i ytliga vävnader eller djupt runt protesen.
Hos patienter med avancerade infektioner, av vilka de flesta har lämnat sjukhuset, är svullnad, smärta och feber kanske inte allvarlig. Hälften av patienterna kanske inte har feber. Staphylococcus epidermidis kan orsaka en smärtfri infektion med ökat antal vita blodkroppar hos endast 10 % av patienterna. Förhöjd blodsedimentation är vanligare men återigen inte specifik. Smärta feldiagnostiseras ibland som att protesen lossnar, den senare är smärta i samband med rörelse som bör lindras genom vila, och inflammatorisk smärta som inte lindras genom vila. Det har dock föreslagits att den främsta orsaken till att protesen lossnar är fördröjd kronisk infektion.
III. Diagnos
1. Hematologisk undersökning:
Inkluderar främst antal vita blodkroppar plus klassificering, interleukin 6 (IL-6), C-reaktivt protein (CRP) och erytrocytsedimentationshastighet (ESR). Fördelarna med hematologisk undersökning är enkla och lätta att utföra, och resultaten kan erhållas snabbt; ESR och CRP har låg specificitet; IL-6 är av stort värde för att fastställa den periprotetiska infektionen i den tidiga postoperativa perioden.
2. Bildundersökning:
Röntgenfilm: varken känslig eller specifik för diagnosen infektion.
Röntgenfilm av knäprotesinfektion
Artrografi: den huvudsakliga representativa prestanda vid diagnos av infektion är utflödet av ledvätska och abscess.
CT: visualisering av ledutgjutning, sinusvägar, mjukdelsbölder, benerosion, periprostetisk benresorption.
MRT: mycket känslig för tidig upptäckt av ledvätska och bölder, används inte i stor utsträckning vid diagnos av periprostetiska infektioner.
Ultraljud: vätskeansamling.
3.Nukleärmedicin
Teknetium-99 benskanning har en sensitivitet på 33 % och en specificitet på 86 % för diagnos av periprostetiska infektioner efter artroplastik, och indium-111-märkt leukocytskanning är mer värdefull för diagnos av periprostetiska infektioner, med en känslighet på 77 % och en specificitet på 86%. När de två skanningarna används tillsammans för undersökning av periprostetiska infektioner efter artroplastik kan en högre sensitivitet, specificitet och noggrannhet uppnås. Detta test är fortfarande guldstandarden inom nuklearmedicin för diagnos av periprostetiska infektioner. Fluorodeoxiglukos-positronemissionstomografi (FDG-PET). Den upptäcker inflammatoriska celler med ökat glukosupptag i det infekterade området.
4. Molekylärbiologiska tekniker
PCR: hög känslighet, falskt positiva
Genchipteknologi: forskningsstadium.
5. Arthrocentes:
Cytologisk undersökning av ledvätska, bakterieodling och läkemedelskänslighetstest.
Denna metod är enkel, snabb och exakt
Vid höftinfektioner är ett ledvätskeleukocytantal > 3 000/ml i kombination med ökad ESR och CRP det bästa kriteriet för förekomst av periprostetisk infektion.
6. Intraoperativ histopatologi med snabbfryst snitt
Snabbt intraoperativt fruset snitt av periprostetisk vävnad är den mest använda intraoperativa metoden för histopatologisk undersökning. Feldmans diagnostiska kriterier, dvs. större än eller lika med 5 neutrofiler per hög förstoring (400x) i minst 5 separata mikroskopiska fält, tillämpas ofta på frusna sektioner. Det har visat sig att sensitiviteten och specificiteten för denna metod kommer att överstiga 80 % respektive 90 %. Denna metod är för närvarande guldstandarden för intraoperativ diagnos.
7. Bakterieodling av patologisk vävnad
Bakterieodling av periprostetiska vävnader har hög specificitet för att diagnostisera infektion och har ansetts vara guldstandarden för att diagnostisera periprotesinfektioner, och den kan också användas för läkemedelskänslighetstest.
IV. Differentialdiagnoss
Smärtfria ledprotesinfektioner orsakade av Staphylococcus epidermidis är svårare att skilja från proteslossning. Det måste bekräftas med röntgen och andra tester.
V. Behandling
1. Enkel antibiotika konservativ behandling
Tsakaysma och se,gawa klassificerade infektioner efter artroplastik i fyra typer, typ I asymtomatisk typ, patienten är endast i revisionskirurgin vävnadskultur som konstaterats ha bakterietillväxt, och minst två prover odlade med samma bakterier; typ II är en tidig infektion, som inträffar inom en månad efter operationen; typ IIl är en fördröjd kronisk infektion; och typ IV är en akut hematogen infektion. Principen för antibiotikabehandling är känslig, adekvat mängd och tid. Och preoperativ ledhålighetspunktion och intraoperativ vävnadsodling har stor betydelse för korrekt val av antibiotika. Om bakteriekulturen är positiv för typ I-infektion kan enkel applicering av känslig antibiotika under 6 veckor ge goda resultat.
2. Protesretention, debridering och dränering, rörspolningskirurgi
Utgångspunkten för att anta premissen för traumabehållande protesbehandling är att protesen är stabil och akut infektion. Den infekterande organismen är klar, den bakteriella virulensen är låg och känsliga antibiotika är tillgängliga, och fodret eller distansen kan bytas ut under debridering. Botningsfrekvenser på endast 6 % med enbart antibiotika och 27 % med antibiotika plus debridering och konservering av proteser har rapporterats i litteraturen.
Den är lämplig för infektion i tidigt skede eller akut hematogen infektion med god protesfixering; Det är också tydligt att infektionen är en bakteriell infektion med låg virulens som är känslig för antimikrobiell terapi. Tillvägagångssättet består av grundlig debridering, antimikrobiell spolning och dränering (varaktighet 6 veckor) och postoperativa systemiska intravenösa antimikrobiella medel (varaktighet 6 veckor till 6 månader). Nackdelar: hög misslyckandefrekvens (upp till 45%), lång behandlingstid.
3. Enstegsrevisionskirurgi
Det har fördelarna med mindre trauma, kortare sjukhusvistelse, lägre medicinska kostnader, mindre sårärr och stelhet i lederna, vilket bidrar till återhämtningen av ledfunktionen efter operation. Denna metod är främst lämplig för behandling av tidig infektion och akut hematogen infektion.
Enstegsersättning, dvs enstegsmetoden, är begränsad till lågtoxicitetsinfektioner, grundlig debridering, antibiotika bencement och tillgången på känsliga antibiotika. Baserat på resultaten av intraoperativ vävnadsfrusen sektion, om det finns mindre än 5 leukocyter/högt förstoringsfält. Det tyder på en infektion med låg toxicitet. Efter noggrann debridering utfördes en artroplastik i ett steg och det fanns ingen återkomst av infektion postoperativt.
Efter noggrann debridering byts protesen omedelbart ut utan att ett öppet ingrepp behövs. Det har fördelarna med litet trauma, kort behandlingstid och låg kostnad, men återfallsfrekvensen av postoperativ infektion är högre, vilket är cirka 23% ~ 73% enligt statistiken. Enstegsprotesersättning är främst lämplig för äldre patienter, utan att kombinera något av följande: (1) historia av flera operationer på ersättningsleden; (2) bildande av sinuskanal; (3) allvarlig infektion (t.ex. septik), ischemi och ärrbildning i omgivande vävnader; (4) ofullständig debridering av trauma med partiell cement kvar; (5) röntgen som tyder på osteomyelit; (6) bendefekter som kräver bentransplantation; (7) blandade infektioner eller mycket virulenta bakterier (t.ex. Streptococcus D, gramnegativa bakterier); (8) benförlust som kräver bentransplantation; (9) benförlust som kräver bentransplantation; och (10) bentransplantat som kräver bentransplantation. Streptococcus D, gramnegativa bakterier, speciellt Pseudomonas, etc.), eller svampinfektion, mykobakteriell infektion; (8) Bakteriekultur är inte tydlig.
4. Revisionskirurgi i andra steget
Det har gynnats av kirurger under de senaste 20 åren på grund av dess breda spektrum av indikationer (tillräcklig benmassa, rik periartikulär mjukvävnad) och den höga graden av utrotning av infektion.
Spacers, antibiotikabärare, antibiotika
Oavsett vilken spacerteknik som används är cementerad fixering med antibiotika nödvändig för att öka koncentrationen av antibiotika i leden och öka läkningshastigheten för infektion. Vanliga antibiotika är tobramycin, gentamicin och vankomycin.
Det internationella ortopediska samfundet har erkänt den mest effektiva behandlingen för djup infektion efter artroplastik. Tillvägagångssättet består av grundlig debridering, borttagning av protes och främmande kropp, placering av en leddistans, fortsatt användning av intravenöst känsliga antimikrobiella medel i minst 6 veckor, och slutligen, efter effektiv kontroll av infektionen, återimplantation av protesen.
Fördelar:
Tillräcklig tid för att identifiera bakteriearter och känsliga antimikrobiella medel, som kan användas effektivt före revisionsoperation.
Kombinationen av andra systemiska infektionshärdar kan behandlas i tid.
Det finns två möjligheter för debridering att ta bort nekrotisk vävnad och främmande kroppar mer grundligt, vilket avsevärt minskar frekvensen av återfall av postoperativa infektioner.
Nackdelar:
Återbedövning och operation ökar risken.
Förlängd behandlingstid och högre medicinsk kostnad.
Postoperativ funktionell återhämtning är dålig och långsam.
Artroplastik: Lämplig för ihållande infektioner som inte svarar på behandling, eller för stora skelettdefekter; patientens tillstånd begränsar reoperation och rekonstruktionsfel. Resterande postoperativ smärta, behovet av långvarig användning av tandställning för att underlätta rörlighet, dålig ledstabilitet, förkortning av extremiteter, funktionell påverkan, tillämpningsområdet är begränsat.
Artroplastik: den traditionella behandlingen för postoperativa infektioner, med god postoperativ stabilitet och smärtlindring. Nackdelar inkluderar förkortning av extremiteten, gångstörningar och förlust av ledrörlighet.
Amputation: Det är den sista utvägen för behandling av postoperativ djup infektion. Lämplig för: (1) irreparabel allvarlig benförlust, mjukvävnadsdefekter; (2) stark bakteriell virulens, blandade infektioner, antimikrobiell behandling är ineffektiv, vilket resulterar i systemisk toxicitet, livshotande; (3) har en historia av flera misslyckanden vid revisionskirurgi av kroniskt infekterade patienter.
VI. Förebyggande
1. Preoperativa faktorer:
Optimera patientens preoperativa tillstånd och alla befintliga infektioner bör botas preoperativt. De vanligaste blodburna infektionerna är de från huden, urinvägarna och luftvägarna. Vid höft- eller knäprotesplastik bör huden på de nedre extremiteterna förbli obruten. Asymptomatisk bakteriuri, som är vanlig hos äldre patienter, behöver inte behandlas preoperativt; när symtom uppstår måste de behandlas omedelbart. Patienter med tonsillit, övre luftvägsinfektioner och tinea pedis bör ha lokala infektionshärdar eliminerade. Större tandoperationer är en potentiell källa till blodomloppsinfektion, och även om de undviks, om tandoperationer är nödvändiga, rekommenderas att sådana procedurer utförs före artroplastik. Patienter med dåliga allmäntillstånd som anemi, hypoproteinemi, kombinerad diabetes och kroniska urinvägsinfektioner bör behandlas aggressivt och tidigt för att den primära sjukdomen ska förbättra det systemiska tillståndet.
2. Intraoperativ hantering:
(1) Helt aseptiska tekniker och verktyg bör också användas i den rutinmässiga terapeutiska metoden för artroplastik.
(2) Preoperativ sjukhusvistelse bör minimeras för att minska risken för att patientens hud kan kolonisera med sjukhusförvärvade bakteriestammar, och rutinbehandling bör utföras på operationsdagen.
(3) Det preoperativa området bör förberedas ordentligt för hudförberedelse.
(4) Operationsrockar, masker, hattar och operationssalar med laminärt flöde är effektiva för att minska luftburna bakterier i operationssalen. Att bära dubbla handskar kan minska risken för handkontakt mellan kirurg och patient och kan rekommenderas.
(5) Det har bevisats kliniskt att användningen av mer restriktiva, särskilt gångjärnsförsedda, proteser har en högre risk för infektion än icke-restriktiv total knäprotes på grund av slipande metallrester som minskar fagocytosaktiviteten och bör därför undvikas vid protesval .
(6) Förbättra operatörens kirurgiska teknik och förkorta operationens varaktighet (<2,5 timmar om möjligt). Förkortningen av kirurgisk varaktighet kan minska tiden för exponering för luft, vilket i sin tur kan minska tiden för användning av tourniquet. Undvik grov operation under operationen, såret kan sköljas upprepade gånger (pulsad spolpistol är bäst), och jod-ånga nedsänkning kan tas för snitt som misstänks vara kontaminerade.
3. Postoperativa faktorer:
(1) Kirurgiska slag inducerar insulinresistens, vilket kan leda till hyperglykemi, ett fenomen som kan pågå i flera veckor postoperativt och predisponera patienten för sårrelaterade komplikationer, och som dessutom förekommer hos icke-diabetespatienter. Därför är klinisk postoperativ blodsockerövervakning lika viktig.
(2) Djup ventrombos ökar risken för hematom och åtföljande sårrelaterade problem. En fallkontrollstudie fann att postoperativ applicering av lågmolekylärt heparin för att förhindra djup ventrombos var fördelaktigt för att minska sannolikheten för infektion.
(3) Stängt dränage är en potentiell ingångsportal för infektion, men dess förhållande till sårinfektionsfrekvensen har inte studerats specifikt. Preliminära resultat tyder på att intraartikulära katetrar som används som postoperativ administrering av analgetika också kan vara mottagliga för sårinfektion.
4. Antibiotikaprofylax:
För närvarande minskar rutinmässig klinisk tillämpning av profylaktiska doser av antibiotika som administreras systemiskt intravenöst före och efter operationen risken för postoperativ infektion. Cefalosporiner används oftast kliniskt som det valda antibiotikumet, och det finns ett U-format kurvförhållande mellan tidpunkten för antibiotikaanvändning och frekvensen av infektioner på operationsstället, med en högre risk för infektion både före och efter den optimala tidsramen för antibiotika använda. En ny stor studie fann att antibiotika som användes inom 30 till 60 minuter före snittet hade den lägsta infektionsfrekvensen. Däremot visade en annan större studie av total höftprotes den lägsta frekvensen av infektion med antibiotika som administrerades inom de första 30 minuterna av snittet. Därför anses administreringstiden i allmänhet vara 30 minuter före operationen, med bäst resultat under induktion av anestesi. Ytterligare en profylaktisk dos antibiotika ges efter operationen. I Europa och USA används antibiotika vanligtvis fram till den tredje postoperativa dagen, men i Kina rapporteras att de vanligtvis används kontinuerligt i 1 till 2 veckor. Den allmänna samsynen är dock att långvarig användning av potenta bredspektrumantibiotika bör undvikas om det inte finns särskilda omständigheter, och om långvarig användning av antibiotika är nödvändig är det tillrådligt att använda svampdödande läkemedel i kombination med antibiotika för att förhindra svampinfektioner. . Vankomycin har visat sig vara effektivt hos högriskpatienter som bär meticillinresistenta Staphylococcus aureus. Högre doser av antibiotika bör användas vid långvariga operationer, inklusive bilaterala operationer, särskilt när halveringstiden för antibiotika är kort.
5. Användning av antibiotika i kombination med bencement:
Antibiotikainfunderat cement användes också först vid artroplastik i Norge, där en studie från norska artroplastikregistret till en början visade att användningen av en kombination av antibiotika IV och cement (kombinerad antibiotikaprotes) infusion minskade frekvensen av djup infektion mer effektivt än endera metoden ensam. . Detta fynd bekräftades i en serie stora studier under de kommande 16 åren. En finsk studie och Australian Orthopedic Association 2009 kom fram till liknande slutsatser om rollen av antibiotika-infunderat cement vid förstagångs- och revisionsknälartroplastik. Det har också visat sig att de biomekaniska egenskaperna hos bencement inte påverkas när antibiotikapulver tillsätts i doser som inte överstiger 2 g per 40 g bencement. Men inte alla antibiotika kan läggas till bencement. Antibiotika som kan tillsättas bencement bör ha följande villkor: säkerhet, termisk stabilitet, hypoallergenicitet, god vattenlöslighet, brett antimikrobiellt spektrum och pulverformigt material. För närvarande är vankomycin och gentamicin vanligare i klinisk praxis. Man trodde att antibiotikainjektion i cement skulle öka risken för allergiska reaktioner, uppkomsten av resistenta stammar och aseptisk lossning av protesen, men än så länge finns det inga bevis som stödjer dessa farhågor.
VII. Sammanfattning
Att ställa en snabb och korrekt diagnos genom anamnes, fysisk undersökning och kompletterande tester är en förutsättning för framgångsrik behandling av ledinfektioner. Utrotning av infektionen och återställande av en smärtfri, välfungerande konstgjord led är grundprincipen vid behandling av ledinfektioner. Även om antibiotikabehandling av ledinfektion är enkel och billig, kräver utrotningen av ledinfektion oftast en kombination av kirurgiska metoder. Nyckeln till att välja kirurgisk behandling är att överväga problemet med borttagning av proteser, vilket är den centrala aspekten av att hantera ledinfektioner. För närvarande har den kombinerade applikationen av antibiotika, debridering och artroplastik blivit en heltäckande behandling för de flesta komplexa ledinfektioner. Men det måste fortfarande förbättras och fulländas.
Posttid: maj-06-2024
