Infektion är en av de mest allvarliga komplikationerna efter utbyte av konstgjord led, som inte bara ger flera kirurgiska slag till patienter utan också förbrukar enorma medicinska resurser. Under de senaste tio åren har infektionshastigheten efter utbyte av konstgjord led minskat avsevärt, men den nuvarande tillväxttakten för patienter som genomgår konstgjord ledbyte har mycket överskridit hastigheten för minskning av infektionshastigheten, så problemet med postoperativ infektion bör inte ignoreras.
I. Orsaker till sjuklighet
Post-artificiella gemensamma ersättningsinfektioner bör betraktas som sjukhusförvärvade infektioner med läkemedelsresistenta orsaksorganismer. Det vanligaste är Staphylococcus, som står för 70% till 80%, Gram-negativa baciller, anaerober och icke-en gruppstreptokocker är också vanliga.
II -patogenes
Infektioner är indelade i två kategorier: den ena är tidig infektion och den andra är sen infektion eller kallas sen infektion. Tidiga infektioner orsakas av direkt inträde av bakterier i leden under operationen och är vanligtvis Staphylococcus epidermidis. Sentbeslutsinfektioner orsakas av blodburen överföring och är oftast Staphylococcus aureus. Logar som har drivits på är mer benägna att bli smittade. Till exempel finns det en infektionshastighet på 10% i fall av revision efter artificiell ledbyte, och infektionshastigheten är också högre hos personer som har haft en gemensam ersättning för reumatoid artrit.
De flesta infektioner inträffar inom några månader efter operationen kan de tidigaste dyka upp under de första två veckorna efter operationen, men också så sent som några år före uppkomsten av de tidiga huvudmanifestationerna av akut ledning, smärta och febersymtom måste differentieras från andra komplikationer, såsom postoperativ lunginflammation, urinära bana och så på.
När det gäller tidig infektion återhämtar sig inte bara kroppstemperaturen utan stiger tre dagar efter operationen. Ledsmärtor minskar inte bara gradvis utan förvärras gradvis, och det finns bankande smärta i vila. Det finns onormal oser eller utsöndring från snittet. Detta bör noggrant undersökas, och febern bör inte lätt tillskrivas postoperativa infektioner i andra delar av kroppen såsom lungorna eller urinvägarna. Det är också viktigt att inte bara avfärda incisional oser som den vanliga gemensamma oser som fettförvaltning. Det är också viktigt att identifiera om infektionen är belägen i ytliga vävnader eller djupt runt protesen.
Hos patienter med avancerade infektioner, av vilka de flesta har lämnat sjukhuset, svullnad, smärta och feber kanske inte är allvarliga. Hälften av patienterna kan inte ha någon feber. Staphylococcus epidermidis kan orsaka en smärtfri infektion med ett ökat antal vita blodkroppar hos endast 10% av patienterna. Förhöjd blodsedimentation är vanligare men återigen inte specifik. Smärta diagnostiseras ibland som proteslösande, den senare är smärta förknippad med rörelse som bör lindras av vila och inflammatorisk smärta som inte lättas av vila. Det har emellertid föreslagits att den främsta orsaken till att protesen lossnar är försenad kronisk infektion.
Iii. Diagnos
1. Hematologisk undersökning:
Inkludera främst vita blodkroppsantal plus klassificering, interleukin 6 (IL-6), C-reaktivt protein (CRP) och erytrocytsedimentationshastighet (ESR). Fördelarna med hematologisk undersökning är enkla och enkla att genomföra och resultaten kan erhållas snabbt; ESR och CRP har låg specificitet; IL-6 är av stort värde vid bestämning av den periprotetiska infektionen under den tidiga postoperativa perioden.
2.imaging Examination:
Röntgenfilm: Varken känslig eller specifik för diagnos av infektion.
Röntgenfilm av knäbytesinfektion
Arthrografi: Den huvudsakliga representativa prestanda vid diagnosen infektion är utflödet av synovialvätska och abscess.
CT: Visualisering av ledeffusion, sinuskanaler, mjukvävnads abscesser, benerosion, periprostetisk benresorption.
MRI: Mycket känslig för tidig upptäckt av ledvätska och abscesser, som inte används i stor utsträckning vid diagnosen periprostetiska infektioner.
Ultraljud: Fluidansamling.
3. Nuclear medicin
Technetium-99 Benskanning har en känslighet på 33% och en specificitet på 86% för diagnos av periprotetiska infektioner efter artroplastik, och indium-111 märkt leukocytskanning är mer värdefull för diagnosen periiprostetiska infektioner, med en känslighet på 77% och en specifikhet på 86%. När de två skanningarna används tillsammans för undersökning av periptetiska infektioner efter artroplastik, kan en högre känslighet, specificitet och noggrannhet uppnås. Detta test är fortfarande guldstandarden i kärnmedicin för diagnos av periprotetiska infektioner. Fluorodeoxyglukos-positronemissionstomografi (FDG-PET). Den upptäcker inflammatoriska celler med ökat glukosupptag i det infekterade området.
4. Molekylärbiologitekniker
PCR: Hög känslighet, falska positiva
Gen Chip Technology: Forskningssteg.
5. Artrocentes:
Cytologisk undersökning av ledvätska, bakteriekultur och läkemedelskänslighetstest.
Denna metod är enkel, snabb och korrekt
Vid höftinfektioner är ett ledvätskeleukocytantal> 3 000/ml i kombination med ökad ESR och CRP det bästa kriteriet för närvaron av periprostetisk infektion.
6. Intraoperativ snabb fryst sektion histopatologi
Snabb intraoperativ frysta sektion av periprotetisk vävnad är den mest använda intraoperativa metoden för histopatologisk undersökning. Feldmans diagnostiska kriterier, dvs större än eller lika med 5 neutrofiler per hög förstoring (400x) i minst 5 separata mikroskopiska fält, appliceras ofta på frysta sektioner. Det har visats att känsligheten och specificiteten för denna metod kommer att överstiga 80% respektive 90%. Denna metod är för närvarande guldstandarden för intraoperativ diagnos.
7. Bakteriekultur av patologisk vävnad
Bakteriekulturen av periprotetiska vävnader har hög specificitet för att diagnostisera infektion och har betraktats som guldstandarden för att diagnostisera periprostetiska infektioner, och den kan också användas för läkemedelskänslighetstest.
Iv. Differentiell diagnosis
Smärtfria protesledinfektioner orsakade av Staphylococcus epidermidis är svårare att skilja från proteslossning. Det måste bekräftas av röntgenstrålar och andra tester.
V. Behandling
1. Enkel antibiotikakonservativ behandling
Tsakaysma och SE, GAWA klassificerade postartroplastikinfektioner i fyra typer, typ I -asymptomatisk typ, patienten är endast i revisionskirurgi -vävnadskulturen som har visat sig ha bakterietillväxt och minst två prover odlade med samma bakterier; Typ II är en tidig infektion, som inträffar inom en månad efter operationen; Typ IIL är en försenad kronisk infektion; och typ IV är en akut hematogen infektion. Principen för antibiotikabehandling är känslig, tillräcklig mängd och tid. Och preoperativ ledhålighet punktering och intraoperativ vävnadskultur är av stor betydelse för korrekt urval av antibiotika. Om bakteriekulturen är positiv för infektion av typ I, kan enkel applicering av känsliga antibiotika under 6 veckor uppnå goda resultat.
2. Protesretention, debridement och dränering, rörbevattningskirurgi
Förutsättningen för att anta förutsättningen för trauma som behåller protesbehandling är att protesen är stabil och akut infektion. Den infekterande organmen är klar, bakteriell virulens är låg och känslig antibiotika finns tillgängliga och fodret eller distansen kan bytas ut under debridement. Botnivåer på endast 6% med antibiotika ensam och 27% med antibiotika plus debridement och protesbevarande har rapporterats i litteraturen.
Det är lämpligt för infektion i tidigt stadium eller akut hematogen infektion med god protesfixering; Det är också uppenbart att infektionen är en låg virulens bakteriell infektion som är känslig för antimikrobiell terapi. Tillvägagångssättet består av grundlig debridement, antimikrobiell spolning och dränering (varaktighet 6 veckor) och postoperativa systemiska intravenösa antimikrobiella medel (varaktighet 6 veckor till 6 månader). Nackdelar: Hög felfrekvens (upp till 45%), lång behandlingsperiod.
3. En stegs revisionskirurgi
Det har fördelarna med mindre trauma, kortare sjukhusvistelse, lägre medicinska kostnader, mindre sårr ärr och gemensam styvhet, vilket bidrar till återhämtningen av gemensam funktion efter operationen. Denna metod är huvudsakligen lämplig för behandling av tidig infektion och akut hematogen infektion.
Enstegsersättning, IE, enstegsmetoden, är begränsad till infektioner med låg toxicitet, grundlig debridement, antibiotikacement och tillgängligheten av känsliga antibiotika. Baserat på resultaten från den intraoperativa vävnadsfrysta sektionen, om det finns mindre än 5 leukocyter/hög förstoringsfält. Det tyder på en infektion med låg toxicitet. Efter grundlig debridement utfördes ett ettstegs artroplastik och det fanns inget återfall av infektion postoperativt.
Efter grundlig debridement ersätts protesen omedelbart utan behov av en öppen procedur. Det har fördelarna med små trauma, kort behandlingsperiod och låg kostnad, men återfallsgraden för postoperativ infektion är högre, vilket är cirka 23% ~ 73% enligt statistiken. Enstegsprotesersättning är huvudsakligen lämplig för äldre patienter, utan att kombinera något av följande: (1) Historik om flera operationer på ersättningsförbundet; (2) bildning av sinus kanal; (3) svår infektion (t.ex. septisk), ischemi och ärrbildning i de omgivande vävnaderna; (4) ofullständig debridement av trauma med återstående partiell cement; (5) röntgen som tyder på osteomyelit; (6) benfel som kräver bentransplantation; (7) blandade infektioner eller mycket virulenta bakterier (t.ex. streptococcus D, gramnegativa bakterier); (8) benförlust som kräver bentransplantation; (9) benförlust som kräver bentransplantation; och (10) bentransplantat som kräver bentransplantation. Streptococcus D, gramnegativa bakterier, särskilt pseudomonas, etc.) eller svampinfektion, mykobakteriell infektion; (8) Bakteriekultur är inte tydlig.
4. Revisionsoperation i andra steg
Det har gynnats av kirurger under de senaste 20 åren på grund av dess breda utbud av indikationer (tillräcklig benmassa, rika periartikulära mjuka vävnader) och den höga utrotning av infektion.
Distanser, antibiotikabärare, antibiotika
Oavsett vilken distanssteknik som används, är cementerad fixering med antibiotika nödvändig för att öka koncentrationen av antibiotika i leden och öka infektionshastigheten. Vanligt använda antibiotika är tobramycin, gentamicin och vankomycin.
Det internationella ortopediska samhället har erkänt den mest effektiva behandlingen för djup infektion efter artroplastik. Tillvägagångssättet består av grundlig debridement, avlägsnande av protesen och främmande kropp, placering av en ledavstånd, fortsatt användning av intravenös känslig antimikrobiell i minst 6 veckor, och slutligen, efter effektiv kontroll av infektionen, reimplantation av protesen.
Fördelar:
Tillräcklig tid för att identifiera bakteriearter och känsliga antimikrobiella medel, som kan användas effektivt före revisionskirurgi.
Kombinationen av andra systemiska infektioner kan behandlas i tid.
Det finns två möjligheter för debridement att ta bort nekrotisk vävnad och främmande kroppar mer noggrant, vilket avsevärt minskar återfallet av postoperativa infektioner.
Nackdelar:
Omanestesi och kirurgi ökar risken.
Långvarig behandlingsperiod och högre medicinska kostnader.
Postoperativ funktionell återhämtning är dålig och långsam.
Arthroplasty: lämplig för ihållande infektioner som inte svarar på behandling eller för stora benfel; Patientens tillståndsgränser Reoperation och återuppbyggnadsfel. Återstående postoperativ smärta, behovet av långvarig användning av hängslen för att hjälpa rörlighet, dålig ledstabilitet, förkortning av lemmar, funktionell påverkan, tillämpningsomfånget är begränsat.
Arthroplasty: Den traditionella behandlingen för postoperativa infektioner, med god postoperativ stabilitet och smärtlindring. Nackdelar inkluderar förkortning av lemmen, gångstörningar och förlust av ledmobilitet.
Amputation: Det är den sista utväg för behandling av postoperativ djup infektion. Lämplig för: (1) irreparabel allvarlig benförlust, mjukvävnadsdefekter; (2) stark bakteriell virulens, blandade infektioner, antimikrobiell behandling är ineffektiv, vilket resulterar i systemisk toxicitet, livshotande; (3) har en historia av flera misslyckanden med revisionskirurgi hos kroniska infekterade patienter.
Vi. Förebyggande
1. Preoperativa faktorer:
Optimera patientens preoperativa tillstånd och alla befintliga infektioner bör botas preoperativt. De vanligaste blodburna infektioner är de från hud, urinvägar och luftvägar. I höft- eller knäartroplastik bör huden på de nedre extremiteterna förbli obrutna. Asymptomatisk bakteriuri, som är vanligt hos äldre patienter, behöver inte behandlas preoperativt; När symtomen inträffar måste de behandlas snabbt. Patienter med tonsillit, övre luftvägsinfektioner och Tinea Pedis bör ha lokala infektionsfokuser eliminerade. Större tandoperationer är en potentiell källa för blodomloppsinfektion, och även om det undviks, om tandoperationer är nödvändiga, rekommenderas att sådana procedurer utförs före artroplastik. Patienter med dåliga allmänna tillstånd såsom anemi, hypoproteinaemia, kombinerad diabetes och kroniska urinvägsinfektioner bör behandlas aggressivt och tidigt för att den primära sjukdomen ska förbättra det systemiska tillståndet.
2. Intraoperativ hantering:
(1) Helt aseptiska tekniker och verktyg bör också användas i den rutinmässiga terapeutiska metoden för artroplastik.
(2) Preoperativ sjukhusvistelse bör minimeras för att minska risken för att patientens hud kan kolonisera med sjukhusförvärvade bakteriestammar och rutinbehandling bör genomföras på operationen.
(3) Det preoperativa området bör vara ordentligt förberedda för hudberedning.
(4) Kirurgiska klänningar, masker, hattar och laminära flödesoperationsteatrar är effektiva för att minska luftburna bakterier i operationssalen. Att bära dubbelhandskar kan minska risken för handkontakt mellan kirurg och patient och kan rekommenderas.
(5) Det har visat sig kliniskt att användningen av mer restriktiv, särskilt gångjärn, protes har en högre risk för infektion än icke-begränsande total knäartroplastik på grund av slipande metallskräp som minskar fagocytosaktiviteten och därför bör undvikas i val av protesen.
(6) Förbättra operatörens kirurgiska teknik och förkorta operationens varaktighet (<2,5 timmar om möjligt). Förkortningen av kirurgisk varaktighet kan minska tiden för exponering för luft, vilket i sin tur kan minska tiden för turneringsanvändning. Undvik grov drift under operationen, såret kan upprepas upprepade gånger (pulserad bevattning av pistol är bäst) och jod-vaporfördjupning kan tas för snitt som misstänks vara förorenat.
3. Postoperativa faktorer:
(1) Kirurgiska slag inducerar insulinresistens, vilket kan leda till hyperglykemi, ett fenomen som också kan kvarstå i flera veckor postoperativt och predisponerar patienten till sårrelaterade komplikationer, och som dessutom förekommer hos icke-diabetespatienter också. Därför är klinisk postoperativ blodglukosövervakning lika viktig.
(2) Djup ventrombos ökar risken för hematom och följaktligen sårrelaterade problem. En fallkontrollstudie fann att postoperativ applicering av låg molekylär heparin för att förhindra djup ventrombos var fördelaktigt för att minska sannolikheten för infektion.
(3) Stängd dränering är en potentiell inträdesportal för infektion, men dess förhållande till sårinfektionshastigheter har inte studerats specifikt. Preliminära resultat antyder att intraartikulära katetrar som används som postoperativ administration av smärtstillande medel också kan vara mottagliga för sårinfektion.
4. Antibiotisk profylax:
För närvarande administreras rutinmässig klinisk tillämpning av profylaktiska doser av antibiotika systemiskt intravenöst före och efter operationen minskar risken för postoperativ infektion. Cefalosporiner används mestadels kliniskt som det antibiotikum som valts, och det finns ett U-format kurvförhållande mellan tidpunkten för antibiotikabruk och hastigheten för kirurgiska platsinfektioner, med en högre risk för infektion både före och efter den optimala tidsramen för antibiotikabruk. En nyligen stor studie fann att antibiotika som användes inom 30 till 60 minuter innan snittet hade den lägsta infektionshastigheten. Däremot visade en annan viktig studie av total höftartroplastik den lägsta infektionshastigheten med antibiotika som administrerades inom de första 30 min av snittet. Därför anses administreringstiden vara 30 minuter före operationen, med de bästa resultaten under induktion av anestesi. En annan profylaktisk dos av antibiotika ges efter operationen. I Europa och USA används antibiotika vanligtvis fram till den tredje postoperativa dagen, men i Kina rapporteras det att de vanligtvis används kontinuerligt i 1 till 2 veckor. Det allmänna samförståndet är emellertid att långvarig användning av potent bredspektrum antibiotika bör undvikas om det inte finns speciella omständigheter, och om långvarig användning av antibiotika är nödvändig, rekommenderas att använda svampdödande läkemedel i samband med antibiotika för att förhindra svampinfektioner. Vankomycin har visat sig vara effektivt hos patienter med hög risk som bär meticillinresistent Staphylococcus aureus. Högre doser av antibiotika bör användas för långvariga operationer, inklusive bilaterala operationer, särskilt när den antibiotiska halveringstiden är kort.
5. Användning av antibiotika i kombination med bencement:
Antibiotika-infunderad cement användes också först i artroplastik i Norge, där en norsk arthroplasti-registerstudie initialt visade att användningen av en kombination av antibiotikum och cement (kombinerad antibiotisk protes) minskade hastigheten för djup infektion mer effektivt än endera metoden ensam. Detta konstaterande bekräftades i en serie stora studier under de kommande 16 åren. En finsk studie och den australiensiska ortopediska föreningen 2009 nådde liknande slutsatser om rollen som antibiotikatillförd cement i första gången och revision knäartroplastik. Det har också visats att de biomekaniska egenskaperna hos bencement inte påverkas när antibiotikapulver tillsätts i doser som inte överstiger 2 g per 40 g bencement. Men inte alla antibiotika kan tillsättas till bencement. Antibiotika som kan tillsättas till bencement bör ha följande förhållanden: säkerhet, termisk stabilitet, hypoallergenicitet, god vattenhaltig löslighet, brett antimikrobiellt spektrum och pulveriserat material. För närvarande används vankomycin och gentamicin oftare i klinisk praxis. Man trodde att antibiotikainjektion i cement skulle öka risken för allergiska reaktioner, uppkomsten av resistenta stammar och aseptisk lossning av protesen, men hittills finns det inga bevis för att stödja dessa problem.
Vii. Sammanfattning
Att göra en snabb och exakt diagnos genom historia, fysisk undersökning och tillhörande tester är en förutsättning för framgångsrik behandling av ledinfektioner. Utrotning av infektion och återställande av en smärtfri, väl fungerande konstgjord led är den grundläggande principen i behandlingen av ledinfektioner. Även om antibiotikabehandling av ledinfektion är enkel och billig, kräver utrotning av ledinfektion mestadels en kombination av kirurgiska metoder. Nyckeln till att välja kirurgisk behandling är att överväga problemet med borttagning av proteser, som är kärnaspekten av att hantera ledinfektioner. För närvarande har den kombinerade tillämpningen av antibiotika, debridement och artroplastik blivit en omfattande behandling för de flesta komplexa ledinfektioner. Men det måste fortfarande förbättras och perfektioneras.
Posttid: maj-06-2024
