Patella, allmänt känd som knäskålen, är ett sesamben som bildas i quadriceps-senan och är också kroppens största sesamben. Det är platt och hirsformat, placerat under huden och lätt att känna. Benet är brett upptill och pekar nedåt, med en grov framsida och en slät baksida. Det kan röra sig upp och ner, åt vänster och höger, och skyddar knäleden. Baksidan av patellan är slät och täckt med brosk, och ansluter till lårbenets patellaryta. Framsidan är grov, och quadriceps-senan passerar genom den.
Patellarkondromalaci är en vanlig knäledssjukdom. Förr i tiden var sjukdomen vanlig hos medelålders och äldre personer. Nu, med populariteten av sport och fitness, har sjukdomen en hög incidens även bland unga människor.
I. Vad är den verkliga innebörden och orsaken till chondromalacia patella?
Chondromalacia patellae (CMP) är en patellofemoral ledartros orsakad av kronisk skada på knäskålens broskyta, vilket orsakar svullnad, sprickbildning, brott, erosion och broskavlossning. Slutligen genomgår även det motsatta femurkondylbrosket samma patologiska förändringar. Den sanna innebörden av CMP är: det sker en patologisk förändring av knäskålens broskmjukning, och samtidigt finns det symtom och tecken som knäskålssmärta, knäskålsfriktionsljud och quadricepsatrofi.
Eftersom ledbrosk saknar nervinnervation är smärtmekanismen orsakad av kondromalaci fortfarande oklar. CMP är resultatet av de kombinerade effekterna av flera faktorer. Olika faktorer som orsakar förändringar i patellofemoralledtrycket är externa orsaker, medan autoimmuna reaktioner, broskdystrofi och förändringar i intraossöst tryck är interna orsaker till kondromalaci patellae.
II. Det viktigaste kännetecknet för chondromalacia patellae är de specifika patologiska förändringarna. Så ur ett patologiskt perspektiv, hur graderas chondromalacia patellae?
Insall beskrev fyra patologiska stadier av broskledsartros: stadium I är mjukgörande brosk orsakad av ödem, stadium II beror på sprickor i det mjukade området, stadium III är fragmentering av ledbrosk; stadium IV avser erosiva förändringar vid artros och exponering av subkondralt ben på ledytan.
Outerbridge-graderingssystemet är mest användbart för att utvärdera patellar ledbrosklesioner under direkt visualisering eller artroskopi. Outerbridge-graderingssystemet är följande:
Grad I: Endast ledbrosket är mjukgjort (sluten broskmjukning). Detta kräver vanligtvis taktil återkoppling med en sond eller annat instrument för att bedöma.
Grad II: Partiella tjockleksdefekter som inte överstiger 1,3 cm (0,5 tum) i diameter eller når subkondralbenet.
Grad III: Broskfissuren är större än 1,3 cm (1/2 tum) i diameter och sträcker sig till det subkondrala benet.
Grad IV: Subkondral benexponering.
III. Både patologi och gradering återspeglar essensen av kondromalacia patella. Så vilka är de mest meningsfulla tecknen och undersökningarna för att diagnostisera kondromalacia patella?
Diagnosen baseras huvudsakligen på smärta bakom knäskålen, vilken orsakas av patellar grinding test och single-leg squat test. Fokus behöver ligga på att urskilja om det finns en kombinerad meniskskada och traumatisk artrit. Det finns dock ingen korrelation mellan svårighetsgraden av patellar kondromalaci och de kliniska symtomen på främre knäsmärtsyndrom. MR är en mer exakt diagnostisk metod.
Det vanligaste symptomet är dov smärta bakom knäskålen och inuti knät, som förvärras efter ansträngning eller att gå upp eller ner för trappor.
Fysisk undersökning visar tydlig ömhet i patella, peripatella, patellarkanten och bakre patella, vilket kan åtföljas av patellar glidande smärta och patellarfriktionsljud. Det kan förekomma ledutgjutning och quadricepsatrofi. I svåra fall är knäflexion och extension begränsad och patienten kan inte stå på ett ben. Under patellarkompressionstestet finns det svår smärta bakom patella, vilket indikerar skada på patellar ledbrosk, vilket är av diagnostisk betydelse. Ängsttestet är ofta positivt och knäböjstestet är positivt. När knäet är böjt 20° till 30°, om patellarnas inre och yttre rörelseomfång överstiger 1/4 av patellars tvärgående diameter, indikerar det patellar subluxation. Att mäta Q-vinkeln vid 90° knäflexion kan återspegla onormal patellarrörelsebana.
Den mest tillförlitliga hjälpundersökningen är MR, som gradvis har ersatt artroskopi och blivit en icke-invasiv och tillförlitlig metod för CMP. Bilddiagnostiska undersökningar fokuserar huvudsakligen på dessa parametrar: patellarhöjd (Caton-index, PH), femoral trochlea-fårvinkel (FTA), lateral ytförhållande för femoral trochlea (SLFR), patellar fit angle (PCA), patellar tilt angle (PTA), bland vilka PH, PCA och PTA är tillförlitliga knäledsparametrar för hjälpdiagnos av tidig CMP.
Röntgen och MRI användes för att mäta patellarhöjden (Catonindex, PH): a. Axialröntgen i viktbärande stående position med knät böjt vid 30°, b. MRI i position med knät böjt vid 30°. L1 är patellarlutningsvinkeln, vilket är avståndet från den lägsta punkten på patellofemoralledytan till den främre övre vinkeln på tibialplatåkonturen, L2 är längden på patellofemoralledytan och Catonindex = L1/L2.
Femoral trochlea-fårvinkel och patellarpassningsvinkel (PCA) mättes med röntgen och MRI: a. Axiell röntgen med knät böjt vid 30° i viktbärande stående position; b. MRI med knät böjt vid 30°. Femoral trochlea-fårvinkeln består av två linjer, nämligen den lägsta punkten A på femoral trochlea-fåran, den högsta punkten C på den mediala trochlearytan och den högsta punkten B på den laterala trochlearytan. ∠BAC är femoral trochlea-fårvinkeln. Femoral trochlea-fårvinkeln ritades på den axiella bilden av patella, och sedan ritades bisektrisen AD för ∠BAC. Därefter ritades en rak linje AE från den lägsta punkten A på femoral trochlea-fåran som origo genom den lägsta punkten E på patellarkammen. Vinkeln mellan den raka linjen AD och AE (∠DAE) är patellarpassningsvinkeln.
Röntgen och MRI användes för att mäta patellartiltvinkeln (PTA): a. Axialröntgen i viktbärande stående position med knät böjt vid 30°, b. MRI i position med knät böjt vid 30°. Patellartiltvinkeln är vinkeln mellan linjen som förbinder de högsta punkterna på de mediala och laterala femurkondylerna och patellas tvärgående axel, dvs. ∠ABC.
Röntgenbilder är svåra att diagnostisera patellofemoral leden i tidiga stadier förrän i avancerade stadier, då omfattande broskförlust, förlust av ledutrymme och associerad subkondral benskleros och cystiska förändringar är uppenbara. Artroskopi kan ge en tillförlitlig diagnos eftersom den ger en utmärkt visualisering av patellofemoralleden; det finns dock ingen tydlig korrelation mellan svårighetsgraden av patellar kondromalaci och graden av symtom. Därför bör dessa symtom inte vara en indikation för artroskopi. Dessutom används artrografi, som en invasiv diagnostisk metod och modalitet, i allmänhet endast i sjukdomens avancerade stadier. MR är en icke-invasiv diagnostisk metod som lovar den unika förmågan att upptäcka brosklesioner såväl som inre störningar i brosket innan morfologisk broskförlust är synlig för blotta ögat.
IV. Chondromalacia patellae kan vara reversibel eller utvecklas till patellofemoral artrit. Effektiv konservativ behandling bör ges omedelbart i sjukdomens tidiga skeden. Så, vad innefattar konservativ behandling?
Det anses allmänt att i ett tidigt skede (stadium I till II) har knäskålsbrosket fortfarande förmågan att repareras, och effektiv icke-kirurgisk behandling bör utföras. Detta inkluderar huvudsakligen aktivitetsbegränsning eller vila, och användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel vid behov. Dessutom bör patienter uppmuntras att träna under överinseende av en sjukgymnast för att stärka quadricepsmuskeln och förbättra knäledsstabiliteten.
Det är värt att notera att man under immobilisering vanligtvis bär knästöd eller knäortoser, och att man undviker gipsfixering så mycket som möjligt, eftersom det lätt kan leda till inaktivitetsskador på ledbrosket. Även om blockadbehandling kan lindra symtom bör hormoner inte användas, eller användas sparsamt, eftersom de hämmar syntesen av glykoproteiner och kollagen och påverkar reparationen av brosk. När ledsvullnad och smärta plötsligt förvärras kan iskompresser appliceras, och sjukgymnastik och varma kompresser kan appliceras efter 48 timmar.
V. Hos patienter i sent stadium är ledbroskets reparationsförmåga dålig, så konservativ behandling är ofta ineffektiv och kirurgisk behandling krävs. Vad innefattar kirurgisk behandling?
Indikationer för kirurgi inkluderar: efter flera månaders strikt konservativ behandling kvarstår patellasmärta; om det finns medfödd eller förvärvad deformitet kan kirurgisk behandling övervägas. Om broskskada i Outerbridge III-IV uppstår kan defekten aldrig fyllas med riktigt ledbrosk. Vid denna tidpunkt kan det inte förhindras att enbart rakning av det broskskadade området med kronisk överbelastning förhindrar processen med degeneration av ledytan.
Kirurgiska metoder inkluderar:
(1) Artroskopisk kirurgi är ett av de effektiva sätten att diagnostisera och behandla chondromalacia patella. Man kan direkt observera förändringar i broskytan under mikroskop. I lindriga fall kan de mindre erosionsskadorna på patellarbrosket skrapas bort för att främja reparation.
(2) lateral femurkondylehöjning; (3) resektion av patellabroskytan. Denna operation utförs på patienter med små broskskador för att främja broskreparation; (4) patellaresektion utförs på patienter med allvarlig skada på patellabroskytan.
Publiceringstid: 15 november 2024
