En Hoffafraktur är en fraktur i lårbenskondylens koronala plan. Den beskrevs först av Friedrich Busch år 1869 och rapporterades igen av Albert Hoffa år 1904, och fick sitt namn efter honom. Medan frakturer vanligtvis uppstår i horisontalplanet, uppstår Hoffafrakturer i koronalplanet och är mycket sällsynta, så de missas ofta under den initiala kliniska och radiologiska diagnosen.
När uppstår en Hoffafraktur?
Hoffafrakturer orsakas av skjuvkraft mot femoralkondylen vid knät. Högenergiskador orsakar ofta interkondylära och suprakondylära frakturer i distala femur. De vanligaste mekanismerna inkluderar motorfordons- och trafikolyckor samt fall från höjd. Lewis et al. påpekade att de flesta patienter med relaterade skador orsakades av direkt stötkraft mot den laterala femoralkondylen vid motorcykelkörning med knät böjt till 90°.
Vilka är de kliniska manifestationerna av Hoffa-fraktur?
De viktigaste symtomen på en enstaka Hoffa-fraktur är knäutgjutningar och hemartros, svullnad samt mild genu varum eller valgus och instabilitet. Till skillnad från interkondylära och suprakondylära frakturer upptäcks Hoffa-frakturer troligtvis av en slump under bilddiagnostiska undersökningar. Eftersom de flesta Hoffa-frakturer är ett resultat av högenergiskador måste kombinerade skador på höft, bäcken, lårben, knäskål, skenben, knäligament och knäveckskärl uteslutas.
När man misstänker en Hoffafraktur, hur ska man ta röntgenbilder för att undvika att missa diagnosen?
Standardröntgenbilder för anteroposterior och laterala röntgenbilder utförs rutinmässigt, och sneda vyer av knäet utförs vid behov. När frakturen inte är signifikant förskjuten är det ofta svårt att upptäcka den på röntgenbilder. På sidvyn ses ibland en liten avvikelse i lårbensleden, med eller utan kondylär valgusdeformitet beroende på vilken kondyl det är fråga om. Beroende på lårbenets kontur kan en diskontinuitet eller ett steg i frakturlinjen ses på sidvyn. På en korrekt lateralvy verkar dock lårbenskondylerna inte överlappa varandra, medan om kondylerna är förkortade och förskjutna kan de överlappa varandra. Därför kan en felaktig vy av den normala knäleden ge oss ett falskt intryck, vilket kan visas med sneda vyer. Därför är datortomografi (CT-undersökning) nödvändig (Figur 1). Magnetisk resonanstomografi (MRT) kan hjälpa till att utvärdera mjukvävnaderna runt knäet (såsom ligament eller menisker) för skador.
Figur 1 CT visade att patienten hade en Letenneur IIC-typ Hoffafraktur i laterala femurkondylen.
Vilka typer av Hoffa-frakturer finns det?
Hoffafrakturer delas in i typ B3 och typ 33.b3.2 i AO/OTA-klassificeringen enligt Mullers klassificering. Senare delade Letenneur et al. in frakturen i tre typer baserat på avståndet mellan femurfrakturlinjen och femurs bakre cortex.
Figur 2 Letenneur-klassificering av Hoffa-frakturer
Typ I:Frakturlinjen är belägen och parallell med lårbensskaftets bakre cortex.
Typ II:Avståndet från frakturlinjen till lårbenets bakre kortikala linje delas vidare in i subtyperna IIa, IIb och IIc beroende på avståndet från frakturlinjen till det bakre kortikala benet. Typ IIa är närmast lårbensskaftets bakre cortex, medan IIc är längst bort från lårbensskaftets bakre cortex.
Typ III:Sned fraktur.
Hur utformar man en operationsplan efter diagnos?
1. Val av intern fixation Det anses allmänt att öppen reposition och intern fixation är guldstandarden. För Hoffa-frakturer är urvalet av lämpliga fixationsimplantat ganska begränsat. Delvis gängade ihåliga kompressionsskruvar är idealiska för fixation. Implantatalternativ inkluderar 3,5 mm, 4 mm, 4,5 mm och 6,5 mm delgängade ihåliga kompressionsskruvar och Herbert-skruvar. Vid behov kan även lämpliga halkfria plattor användas här. Jarit fann genom biomekaniska studier från kadaver att posteroanterior lagskruvar är mer stabila än anterior-posterior lagskruvar. Den vägledande rollen för detta fynd i klinisk drift är dock fortfarande oklar.
2. Kirurgisk teknik När en Hoffa-fraktur visar sig åtföljas av en interkondylär och suprakondylär fraktur, bör den ägnas tillräcklig uppmärksamhet, eftersom den kirurgiska planen och valet av intern fixation bestäms utifrån ovanstående situation. Om den laterala kondylen är koronalt delad, liknar den kirurgiska exponeringen den vid en Hoffa-fraktur. Det är dock oklokt att använda en dynamisk kondylskruv, och en anatomisk platta, kondylär stödplatta eller LISS-platta bör användas för fixering istället. Den mediala kondylen är svår att fixera genom det laterala snittet. I detta fall krävs ett ytterligare anteromedialt snitt för att reducera och fixera Hoffa-frakturen. I vilket fall som helst fixeras alla större kondylära benfragment med lagskruvar efter anatomisk reduktion av kondylen.
- Kirurgisk metod Patienten ligger i ryggläge på en fluoroskopisk säng med en tourniquet. En bolster används för att bibehålla knäflexionsvinkeln på cirka 90°. För enkla mediala Hoffa-frakturer föredrar författaren att använda ett mediant snitt med en medial parapatellär metod. För laterala Hoffa-frakturer används en lateral incision. Vissa läkare föreslår att en lateral parapatellär metod också är ett rimligt val. När frakturändarna är exponerade utförs rutinmässig undersökning, och sedan rengörs frakturändarna med en kyrett. Under direkt syn utförs reposition med en punktreduktionstång. Vid behov används "joystick"-tekniken med Kirschner-trådar för reposition, och sedan används Kirschner-trådar för reposition och fixering för att förhindra frakturförskjutning, men Kirschner-trådarna får inte hindra implantation av andra skruvar (Figur 3). Använd minst två skruvar för att uppnå stabil fixation och interfragmentär kompression. Borra vinkelrätt mot frakturen och bort från patellofemoralleden. Undvik att borra i den bakre ledhålan, helst med C-armsfluoroskopi. Skruvar placeras med eller utan brickor efter behov. Skruvarna ska vara försänkta och tillräckligt långa för att fixera subartikulärbrosket. Intraoperativt inspekteras knäet med avseende på samtidiga skador, stabilitet och rörelseomfång, och en grundlig irrigation utförs innan sårförslutning.
Figur 3 Temporär reposition och fixering av bikondylära Hoffa-frakturer med Kirschner-trådar under operation, med Kirschner-trådar för att bända upp benfragmenten.
Publiceringstid: 12 mars 2025
